醫療保障異地就醫管理辦法評估報告范文

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為了充分滿足參保人員市域外異地就醫需求、明確市域外就醫醫療保障待遇標準、規范異地就醫備案管理，經是市政府同意后，市醫療保障局與2020年8月10日印發了《市醫療保障異地就醫管理辦法》（威醫保發〔2020〕51號，以下簡稱《辦法》）。按照《省行政程序規定》和《市人民政府重大行政決策程序規定》要求，對《辦法》實施進展情況進行評估，并在總結分析的基礎上，提出強化實施的對策建議。

一、《辦法》總體實施效果顯著

（一）參保人員異地就醫需求得到充分保障。將我市基本醫療保險參保人員市域外異地就醫（不含境外就醫）發生的符合規定的醫療費用，根據就醫情況的不同，按規定納入醫療保險基金支付范圍。《辦法》實行近一年來，總計4676人、9862人次享受長期異地居住醫療保障待遇，共發生合規醫療費用1.21億元，醫保支付0.94億元；總計7789人、12356人次異地轉診、急診參保患者享受異地就醫保障政策，共發生合規醫療費用2.35億元，醫保支付1.82億元；總計3381人、4168人次參保人員未按規定辦理異地就醫備案手續異地就醫，共發生合規醫療費用0.43億元，醫保支付0.28億元。《辦法》的實施擴大了我市基本醫療保險對參保人員異地就醫發生醫療費用的保障范圍，充分保障了我市參保人員的異地就醫需求，顯著減輕了參保人員異地就醫的經濟負擔。

（二）參保人員異地就醫經辦服務充分優化。解決了因基本醫保、大病保險、醫療救助及商業補充保險等相關待遇資金來源不同，參保人員異地就醫的各項待遇無法一站式聯網結算的問題，最大程度地方便參保人員，對相關結算流程進行了完善。明確參保人員異地就醫聯網結算的醫療費用統一由市級醫保部門對外結算，再與商保公司、各區市分別清算，從而減少管理環節，顯著提高了結算效率。

（三）異地就醫直接聯網結算工作效果顯著。為進一步提升市參保人員異地就醫的體驗感，最大程度地方便就診者，大力推動異地就醫聯網直接結算工作。目前參保人員異地就醫時無論是否辦理異地就醫備案，均可以在異地直接聯網結算，真正實現“群眾少跑腿、網絡多跑路”，省時省心省力又省錢。

二、面臨的困難和問題

醫保基金運行壓力較大。醫保基金積累速度緩慢與支出剛性需求不斷提高之間的矛盾越來越突出，醫保基金支付壓力逐步加大。隨著全國異地就醫聯網結算工作的不斷深入，異地就醫直接結算更加便利，同時《辦法》的出臺，擴大了參保人員異地就醫保障范圍，參保人員異地就醫需求持續釋放，2020年參保人員異地就醫人數同比增長8.31%，異地就醫統籌基金支出同比增加4.59%。受經濟大環境影響，醫保擴面空間收縮，基金收入增速放緩；而在支出方面，受人口老齡化加快、待遇水平不斷提高等因素影響，保持基金收支平衡的壓力相當艱巨。

三、下一步強化實施的措施

（一）進一步推動異地就醫直接聯網結算工作開展。一是大力推進省內及跨省住院聯網結算工作。目前全市129家定點醫療機構全部接入國家醫保異地聯網結算平臺，實現了全國范圍內參保人員在我市異地住院的即時聯網結算，下步，將對全市定點醫療機構異地聯網結算情況開展全面排查，加大對定點醫藥機構的業務指導，并強化協議管理，督促相關機構做好異地結算工作。二是按照國家和省局部署要求，進一步推進跨省門診費用異地聯網結算工作，不斷擴大跨省門診費聯網結算定點醫療機構覆蓋范圍。進一步優化經辦流程和服務效能，充分利用好國家異地就醫備案平臺、微信、電話、醫保工作站等多種方式，提供更多幫辦、代辦渠道，不斷提升參保群眾線上、線下辦理異地就醫聯網備案結算業務的便捷度。

（二）不斷完善異地異地就醫管理政策。加強異地就醫管理，根據上級深化醫療保障制度改革部署，不斷完善醫療保障制度體系建設，完善參保人員異地就醫醫療保障政策，立足充分保障參保人員的醫療需求，統籌醫保基金平穩運行，不斷提升參保人員異地就醫醫療保障水平。