地區新農合實施辦法范文

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為鞏固和完善我縣新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，切實提高全縣農民群眾的基本醫療保障和重特大疾病保障水平，根據省衛生廳、省民政廳、省財政廳和省農業廳《關于印發調整新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見的通知》、省新農合領導小組《關于做好2012年新型農村合作醫療有關工作的通知》、省衛生廳和省財政廳《關于印發﹤省2011年新農合統籌補償方案補充規定﹥的通知》、《關于開展新型農村合作醫療門診統籌的指導意見》和《省2012年新農合統籌補償方案補充規定》等文件精神，制定本實施辦法。

第一章總則

第一條新農合制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。農民自愿參加新農合，抵御疾病風險而履行的繳費義務，不能視為增加農民負擔。

第二條建立和完善以大病統籌為主的新農合制度，目的是為了提高農民的基本醫療保障水平，有效緩解農民因患重大疾病而出現的因病致貧、返貧問題。

第三條新農合制度遵循的原則是：農民自愿參加、多方籌資的原則；保障適度、專款專用的原則；以收定支、略有結余的原則；以大病統籌為主、兼顧受益面的原則。

第四條采取以縣為單位進行統籌，管理體制為縣辦縣管。補償模式由“家庭賬戶補償+住院可報費用按比例補償+門診大病（慢性病）補償”過渡到“門診統籌+住院可報費用按比例補償+門診大病（慢性病）補償”的模式。

第五條積極探索和完善新農合籌資、管理、監督機制，把新農合工作列入地方經濟社會發展規劃，納入政府工作年度目標考評。

第六條縣、鎮、村要切實加強對新農合工作的組織領導，廣泛開展宣傳、教育、引導，增強農民自我保健和互助共濟意識，動員廣大農民自愿、積極參加新農合。

第二章組織管理

第七條縣新農合管理委員會由縣政府分管領導任主任，縣財政局長、衛生局長和農醫中心主任任副主任，縣政府辦、衛生局、財政局、編委辦、農糧局、民政局、審計局、物價局、食藥監局、人保局、教體局、廣電新聞中心、人口計生委、公安局等部門的領導和農民代表為成員，主要職責是：

（一）在縣政府的領導下，負責新農合的領導、組織、管理；

（二）制定新農合發展規劃和計劃，批準并組織實施新農合實施方案；

（三）開展新農合宣傳、發動工作，引導農民積極參加新農合；

（四）確定農民參加新農合的個人繳費標準，組織收繳農民參合資金；

（五）確定新農合基金銀行，保證新農合基金專戶儲存、封閉運行、專賬管理、專款專用；

（六）加強新農合資金的管理，保證本級財政補助資金按時足額到位，監督縣級財政部門在收到上級財政下達補助資金文件的一個月內，從國庫將補助資金一次性轉入“新農合基金財政專戶”；

（七）落實經辦機構的人員編制和辦公經費，協調解決新農合運行中出現的問題；

（八）定期向同級黨委、人大、政府匯報工作，主動接受監督；

（九）督導新農合縣級經辦機構做好信息采集、匯總、分析和上報工作；

（十）制定年度考核評價方案，并進行年度工作總結、考核評價、表彰先進，處理違規行為。

管委會下設經辦機構，全稱為縣農村合作醫療管理中心，簡稱為“縣農醫中心”，隸屬縣衛生局管理，其人員編制按省市有關文件執行。縣財政按全縣農業人口總數每人每年不低于1元標準給縣農醫中心安排工作經費，列入縣財政預算，并給予一定的籌資工作會議、宣傳經費。其主要職責是：

（一）執行新農合管理委員會的決定，負責新農合的日常管理；

（二）負責新農合補償標準測算，制定補償方案，報衛生行政部門審核；

（三）嚴格執行新農合資金管理政策，保證基金安全和合理有效使用；

（四）確定新農合定點醫療機構，并與其簽訂服務合同；檢查、監督定點醫療機構的服務質量、服務行為和執行新農合管理規章制度情況；

（五）負責參合農民在定點醫療機構住院醫療費用直補后的抽查與復核，為參合農民在縣外非定點醫療機構住院醫療費用提供審核補償服務，并向財政部門申請支付定點醫療機構和經辦機構墊付的資金；

（六）收集、匯總、分析新農合運行信息，按規定填報各種統計報表；定期向社會公示新農合基金收支和使用情況；

（七）指導、檢查和督促鎮經辦機構的工作，對新農合管理人員進行培訓；

（八）及時處理群眾舉報、投訴，開展調查研究，總結工作經驗，提出完善新農合制度的建議和意見；

（九）負責新農合檔案資料管理，負責參合農民住院、轉診的信息管理；

（十）定期向新農合管理委員會、監督委員會報告新農合運行情況。

第八條鎮新農合管理委員會由各鎮人民政府和駐鎮的有關單位人員組成，其主要職責是：

（一）積極開展新農合政策宣傳，組織、發動、引導農民參加新農合；

（二）組織收繳農民參合自繳資金；

（三）確保本鎮經辦機構具有辦公場所、設施、設備、工作人員和工作經費；

（四）領導本級經辦機構開展新農合工作；

（五）維護參合農民的權益。

各鎮設立農村合作醫療管理所，即鎮級經辦機構（簡稱農醫所），辦公地點設在鎮人民政府，所長由鎮分管領導兼任，落實專職編制人員2-3名（大鎮3名，小鎮2名），實行“條塊結合，雙重管理”的模式，即行政上受鎮人民政府領導，業務上受縣農醫中心的指導、管理、監督和考核。每年按縣農業人口數每人不低于1元標準安排工作經費，由縣財政統一預算到縣農醫中心工作賬戶，由各鎮農醫所實行報賬制，各鎮財政應給予一定的籌資會議、宣傳經費。其主要職責是：

（一）宣傳新農合政策，動員農民參加新農合；

（二）協助鎮政府收繳參合農民自繳資金，存入縣財政新農合基金專戶銀行；

（三）負責農民參合資格審核、建檔及新農合證（卡）的發放登記工作；

（四）負責受理本鎮范圍內定點醫療機構發生的家庭賬戶和門診統籌資金使用的核銷、申報業務；

（五）定期檢查各鎮村參合農民住院補償公示情況；

（六）負責新農合信息統計、管理、上報，并負責有關資料收集、整理歸檔和移交工作；

（七）調查處理與新農合業務有關的案件及群眾舉報、投訴等；

（八）協助縣級經辦機構對本鎮定點醫療機構進行監管；

（九）定期向上級業務主管部門報告本鎮新農合工作運行情況。

第九條各村委會具體實施本行政村的新農合工作。負責新農合政策宣傳，收繳農民參合自繳資金，準確開具財政部門的收費憑據，并將收繳款及時上交“縣新農合短期收入過渡戶”，做好新農合補償公示工作，協助做好相關調查工作。各村應指定1名干部為新農合工作聯絡員，承擔本村新農合聯絡、宣傳和服務工作。

第十條為加強對新農合工作的監督，成立縣新農合監督委員會，主要職責是：

（一）監督落實新農合相關政策和工作計劃；

（二）督促落實新農合經辦機構人員編制和工作經費；

（三）監督財政部門將農民參合自繳資金和各級財政對參合農民補助資金按時足額轉入“新農合基金財政專戶”；保證基金封閉運行、專款專用，防范基金擠占、挪用、截留、貪污；

（四）監督新農合經辦機構嚴格執行新農合政策，提高服務質量和工作效率；

（五）監督新農合定點醫療機構提高醫療質量、執行收費標準；

（六）監督開展新農合基金專項審計；

（七）監督縣、鎮兩級經辦機構定期公示新農合基金收支或使用情況；

（八）公布舉報投訴電話，受理并調查處理群眾舉報、投訴；

（九）向政府、新農合管理委員會和相關部門通報檢查、監督結果，提出意見和建議，責成相關部門糾正和解決存在的問題；

（十）根據有關規定，查處違反新農合政策的單位和個人。

第三章參合條件和程序

第十一條凡持有本縣農業戶口的公民（包括外出務工、經商的農民），均可在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數）為單位在規定時間內參合。

第十二條農民參加新農合實行屬地管理。以村委會為基本單位組織收取參合自繳資金、開具發票、造冊登記，并將資金存入“縣新農合短期收入過渡戶”。村民委員會將繳款票據、參合明細表交鎮農醫所。鎮農醫所根據參合明細表，統一為參合農民辦理新農合證（卡），建立參合農戶電子信息檔案和家庭賬戶資金臺賬。

特殊參合情況作如下處理：

（一）選聘到村任職的高校畢業生，在任職期間列入參合對象。

（二）60歲以上與子女分家的農戶，列入其有承受能力的子女家庭戶內。

（三）經民政部門列入五保供養的五保戶（憑五保供養證）參合方式為：分散供養的以單戶參加，集中供養的以敬老院為集體戶參加。

（四）現役軍人如不參加，不影響其家庭成員完整參合。

（五）除新生兒之外，超過參加新農合規定截止日期的農民，不再接納參加本年度新農合。

（六）一個農民不得重復參加新農合而享受兩份新農合待遇。

第十三條參合農民按規定享有新農合的權利和義務。

（一）參合農民享有以下權利：

1、醫療費用的知情權，醫德醫風的監督權。

2、按規定享受醫療費用補償。

3、新農合的管理監督權，包括基金使用和醫療費用補償情況的監督權。

（二）參合農民履行下列義務：

1、遵守和維護新農合規章制度及有關管理規定。

2、按時足額繳納參合自繳費。

3、積極配合定點醫療機構的診療服務和相關管理。

第四章基金籌集

第十四條實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。有條件的鎮村集體經濟組織應對新農合給予適當扶持。鼓勵社會團體企業和個體資助農民參加新農合。

第十五條2012年，中央、省、市、縣各級財政對參合農民每人每年資助240元，農民個人每人每年繳納50元，使新農合籌資水平達到每人每年290元標準。

第十六條新農合每年度實行一次性籌資，籌資時間截止后，中途不再吸收農民參合（新生兒除外）。農民參加新農合自繳費規定如下：

（一）每年第四季度開始收繳農民次年參合自繳費用，年底基本結束，外出務工、經商農民的家庭參合費收繳時間可根據實際情況延長至春節前后。

（二）農村中已列入五保供養的“五保戶”（憑供養證）、已列入當年的“低保戶”（憑低保證）、已享受撫恤補助的“優撫對象”本人（憑證）、經人口計生部門認定的“已扎二女戶”以及經縣委組織部認定的農村困難黨員，參加新農合自繳費部分的資助按相關文件規定執行。

（三）參合戶新生兒可在籌資工作結束后中途參加，但須在出生后的3個月內一次性繳納個人自繳資金與政府配套資金總額（按當年籌資標準），辦理參合手續后，自出生之日起同等享受新農合待遇。

（四）農民自繳資金，憑戶口簿以戶為單位收取，同時開具由省財政部門統一印制的新農合基金繳款專用收據。

（五）農民自繳資金由各鎮人民政府組織收取，可采取農民定時定點交納、委托鎮財稅所代收、村委會代收或經農民同意后由金融機構通過農民儲蓄或結算賬戶代繳等方式，降低籌資成本，提高工作效率。

第十七條參合人員自繳資金到位后，由鎮、縣經辦機構核實匯總上報，各級財政根據參合人數給予配套補助。各級財政配套補助資金由縣財政在收到上級下達補助資金文件一個月內，從國庫將補助資金一次性劃轉到“縣新農合基金財政專戶”。

第十八條新農合運行時間為一個年度，即每年的1月1日至12月31日。

第五章基金管理

第十九條新農合資金納入社保資金預決算范圍，實行收支兩條線管理，專款專用，做到封閉運行，管辦分離，不得擠占挪用。基金財務管理按照《省新型農村合作醫療基金財務制度》（贛財社[2008]30號）執行。

（一）縣財政局在縣內國有商業銀行設立“新農合基金財政專戶”。

（二）在集中收繳農民參合費期間，縣級經辦機構可開設“短期收入過渡戶”。參合費收繳結算完畢，須將全部資金轉入“新農合基金財政專戶”。

（三）各級財政部門配套補助的新農合資金，應按時一次性轉入“新農合基金財政專戶”。

（四）縣經辦機構可在國有商業銀行設立“新農合基金支出帳戶”，用于醫療費用結算。該帳戶除用于接受財政部門從“新農合基金財政專戶”撥入的資金外，只支不收。

（五）基金結算利息應繳入新農合基金專戶，不得作為其它用途。

第二十條新農合基金分為四個部分，即風險基金、大病統籌基金、家庭賬戶基金和門診統籌基金。

（一）風險基金

1、風險基金是從新農合統籌基金中提取劃轉的，用于彌補新農合基金非正常超支的專項儲備資金。

2、風險基金的提取、使用和管理等按《省新型農村合作醫療試點縣風險基金管理辦法》執行。

3、風險基金每年從籌集的新農合基金總額中按3%的比例提取，新農合基金結余較多時，可按50%的結余資金劃入風險基金，直至達到當年籌資總額的10%后，不再繼續提取。風險基金動用后，應及時補充，保持確定的規模。

4、風險基金主要用于彌補新農合基金非正常超支而引起的基金臨時周轉困難等。

5、需要動用風險基金時，由縣農醫中心提出申請，經縣管委會審批后，由財政部門根據管委會的審批意見核撥資金。

（二）大病統籌基金

1、2012年的大病統籌基金，是中央、省、市、縣各級財政按參合人員人均240元的資助以及農民個人自繳費中按每人每年20元一并劃入全縣新農合基金財政專戶的全縣統籌資金。

2、大病統籌基金用于參合農民住院醫療總費用達到起付線標準的補償、門診大病（慢性病）補償和門診統籌補償。

3、在實施國家基本藥物制度的鄉鎮衛生院的藥事服務費支付，按參合住院患者使用國家基本藥物總量的15%，通過購買服務轉換機制，由新農合基金補償給醫院。

4、積極探索農村居民的重特大疾病保障形式，提高大病保障的統籌層次，不斷提高重特大疾病保障水平。在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦醫療保障管理服務。

5、大病統籌基金不得用于政府另行安排的健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務項目，大病醫療救助和由計劃生育部門承擔的計劃生育費用等范圍。

6、大病統籌基金當年結余原則上控制在15%以內，累計結余原則上控制在當年統籌基金的25%以內。

（三）家庭賬戶基金

1、2012年農民參合每人每年自繳費用50元，20元計入大病統籌基金后剩余30元，為參合農民個人當年的家庭賬戶基金。中央及地方財政對參合農民的240元補助資金，不計入其家庭賬戶。當年家庭賬戶總額=家庭參合人數×30元/人。

2、門診統籌試點區域的參合戶繼續保留家庭賬戶，全面鋪開后，家庭賬戶將予取消。

3、家庭賬戶基金用于抵交參合農民在定點門診治療費用或縣內定點藥店購藥費用的補償。

4、家庭賬戶基金實行家庭包干使用，歸家庭成員共同所有，可一次性用完，超支不補，超支部分由個人用現金支付，結存部分轉入下年度賬戶內供家庭成員繼續使用，但不能抵下年度個人應繳納新農合經費。

（四）門診統籌基金

1、門診統籌基金從當年籌集的統籌基金劃分出來，用于門診統籌區域參合農民普通門診醫療費用的補償。年度安排的人均門診統籌基金預算，原則上不低于當年農民個人繳費標準。

2、門診統籌基金實行全縣統一管理，分鎮核算，以鄉鎮為單位總額預算控制，不得再將預算定額分解到村。對醫療機構實行“總額控制、包干使用、超支自負”，對病人實行“按比例補償，以戶為單位年度封頂”的管理辦法。

3、門診統籌基金只能用于參合農民在鎮村定點醫療機構普通門診醫療費用的補償。門診統籌基金結余不能用于沖抵下一年度農民個人參合繳費，不得向參合農民返還現金。門診統籌試點地區的參合農民，家庭賬戶余額必須在使用門診統籌基金之前全部用完。

4、門診統籌基金年度有結余的，與住院統籌基金調劑使用。門診統籌基金出現透支時，由各門診定點醫療機構來分擔透支資金，參合農民不承擔基金透支風險，不得以任何理由停止參合農民門診費用補償兌付。

第二十一條縣、鎮兩級新農合經辦機構和縣內定點醫療機構應重視和加強新農合的信息管理工作，建立各項信息管理的工作制度，及時準確收集各種信息并進行統計分析，及時準確上報對賬單、各種報表及統計資料。

第六章補償管理

第二十二條基金補償分為住院補償、門診大病（慢性病）補償、門診統籌補償和家庭賬戶補償。列入補償生效時間必須在規定時間參合以后年度內的住院時間和門診大病（慢性病）的批準時間起算。補償范圍主要是針對疾病診治過程中必須的輔助檢查、藥品、住院費和診療費用。各種補償規定根據贛衛農衛字〔2009〕15號文件精神設置。

第二十三條住院補償規定

（一）住院起付線

設立四級起付線：鎮級定點醫療機構為100元（不含100元），縣級定點醫療機構為300元（不含300元），縣外定點醫療機構為600元（不含600元），縣外非定點醫療機構為800元（不含800元）。起付線以下為個人自付部分，參合農民每次住院均須按醫療機構級別扣除相應的起付線。農村低保對象、五保供養對象在縣內定點醫院范圍內，其住院可報費用免起付線，直接按對應比例補償。

（二）住院補償比例

1、同級醫療機構只設定一個補償比例。鄉級定點醫療機構為90%，縣級定點醫療機構為80%，縣外定點醫療機構為50%，縣外非定點醫療機構為40%。

2、在實施國家基本藥物制度的縣級以上醫療機構，凡涉及新農合住院對象使用國家基本藥物的補償比例，在相對應補償比例的基礎上提高10%；在實施國家基本藥物制度的鄉鎮衛生院，凡涉及新農合住院對象使用國家基本藥物的補償比例，在原補償比例的基礎上提高15%，但總的補償比不得超過90%。

3、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15類疾病納入重大疾病保障范圍，參合患者在省、市級定點醫療機構住院補償比例提高到70%。

4、在縣內定點醫療機構住院期間使用中藥和中醫傳統技術治療疾病，中醫藥治療費用達總費用70%以上的患者，補償比在同等級醫療機構相應提高10%，但總的補償比不得超過90%。

5、參合農民在省、市精神病專科定點醫療機構住院治療精神病，其住院醫藥費用補償按參合農民戶籍所在地縣級定點醫療機構補償比例計算。

6、在計算參合農民的實際補償金額時，應用可報費用減去起付線金額后，再按規定的補償比補償。

7、對于非完整參合戶，每出現遺漏1人參合，其已參合家庭成員的住院、門診統籌、門診大病補償比例則相應下調10%，依人次累減，但應確保總費用減去起付線后的25%的補償。

8、對須在縣外定點醫療機構住院而未按規定辦理轉診手續的，以及在縣外非定點醫療機構住院未按規定辦理報告登記備案手續的患者，回參合地報銷的須扣減應補償費用的10%（意外傷害、正常住院分娩、參加商業保險患者除外）。

（三）住院補償封頂線

住院補償每人每年封頂線為6萬元，以當年內實際獲得住院補償和門診大病（慢性病）補償金額累計計算。

（四）住院最低補償額

參合農民在縣內住院就診或按規定辦理了縣外就醫轉診備案手續，其費用按規定進行報銷補償，當報銷補償金額小于住院總費用減去起付線后的25%時，按住院總費用減去起付線后的25%進行最低補償。

（五）全縣統一使用《省新型農村合作醫療基本用藥目錄（2011年版）》，國家基本藥物報銷比例按規定高于非國家基本藥物10%—15%。

（六）參合農民急診在門診檢查后隨即住院，當日門診檢查和治療費用可納入統籌基金補償范圍。在住院期間因病情需要，經住院醫師同意醫院分管領導批準后，可到本級以上定點醫院進行檢查治療，其發生的檢查治療費用按所在檢查醫院級別對應的補償比例列入補償范圍。

（七）住院床位費限額補償：鄉鎮級10元/日以下，縣級15元/日以下，省市級20元/日以下。

（八）統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目，按《省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》執行。支付部分費用的診療項目費用按70%列入可報費用。

（九）惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透（免費血透除外）、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植病人，在門診特殊治療醫藥費用按住院補償標準補償，不再列入門診大病（慢性病）補償范圍。

（十）尿毒癥免費血透、兒童先天性心臟病和白血病免費救治、“光明·微笑”工程、愛心醫療救助等對象補償，按省市有關規定執行。

（十一）農村孕產婦住院分娩補償。根據《省農村孕產婦住院分娩補助實施意見（試行）》的限價規定，補償機構對其基本服務項目實行定額補助。

1、正常分娩。參合農民在鎮級醫療機構正常分娩補助200元、在縣及縣以上醫療機構正常分娩補助400元。

2、剖宮產。參合農民在鎮級醫療機構實施剖宮產手術以1800元標準計入可報費用，在縣及縣以上醫療機構以2000元標準計入可報費用，均按對應醫療機構級別的住院補償比例進行補償。

3、陰道手術助產。參合農民在鎮級醫療機構陰道手術助產補助300元、縣及縣以上醫療機構補助400元。

4、雙胎增加補助150元。

（十二）外傷補償。除工傷和交通肇事等具有第三者責任事故以外的所有意外傷害（含中毒）及其后續治療費用，均按外傷住院比例給予補償。在縣內定點醫療機構住院的，憑原始發票按可報費用減去起付線的60%給予補償；在縣外定點醫療機構住院的，憑原始發票按可報費用減去起付線的45%給予補償；在縣外非定點醫院住院的，憑原始發票按可報費用減去起付線的30%給予補償。同樣執行各醫院等級起付線，每人每年3萬元封頂。

第二十四條門診大病（慢性病）補償規定

（一）將以下門診大病（慢性病）納入新農合大病統籌基金補償范圍：精神病、糖尿病、高血壓、中風后遺癥、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、慢性肝病、系統性紅斑狼瘡、結核病、慢性腎病、心臟病、血友病、帕金森氏綜合癥。

（二）門診大病（慢性病）的補償比例為可報費用的50%，起付線為0元，每人每年實際補償累計金額3000元封頂。

（三）在結防門診發生的肺結核病門診費用，除國家政策規定給予免費部分外，再按新農合目錄內用藥據實補償，每人每年2000元封頂。

第二十五條門診統籌補償規定

（一）門診統籌補償范圍包括一般診療費、治療費、化驗費、檢查費、材料費、藥品費（鎮衛生院執行《全省新農合基本用藥目錄（2011年版）》，村衛生所執行《國家基本藥物目錄》）。

一般診療費由門診掛號費、門診診查費、注射費（含肌肉注射、靜脈注射、皮下輸液、靜脈輸液、小兒頭皮靜脈輸液）以及藥事服務成本合并而成。一般診療費按次（指一次醫囑）收取，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心每次10元，一體化管理的村衛生室和社區衛生服務站每次6元，不再執行合并的原項目收費標準。

（二）補償標準

門診統籌不設起付線，設立補償比、封頂線和單次門診費用限額。

1、補償比例為60%。

2、封頂線：參合農民以戶為單位全年封頂，封頂線=家庭參合人數×60元／人，為本年度該戶門診統籌最高補償限額，供家庭成員共同使用。達到封頂額后，門診就診費用全額自付。

3、定點醫療機構單次處方限額（不含一般診療費）：鎮級控制在50元內，村級控制在30元內，超限額部分由醫療機構承擔，將在審核中給予扣除。

4、在定點的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，一般診療費每次由新農合支付8元，患者個人自付2元；在一體化管理定點村衛生室和社區衛生服務站，一般診療費每次由新農合支付5元，患者個人自付1元。

（三）參合農民在本縣中醫院門診接受中醫藥治療納入門診統籌補償范圍，其醫藥費用按40%比例補償。

（四）參合農民在定點醫療機構門診就診時，由定點醫療機構直接減免門診補償費用，定點醫療機構做好補償相關手續，定期與經辦機構進行結算。在保證有效監管的前提下，盡量簡化審核報銷和結算程序。

第二十六條家庭賬戶補償規定

門診家庭賬戶基金為家庭成員自己支配的資金，用于縣內定點醫療機構的門診醫藥費用補償或縣內定點藥店購藥費用補償。超出賬戶總額的門診費用由參合農民個人支付。

第二十七條農村中已列入五保供養的“五保戶”（憑供養證）、已列入“低保戶”（憑低保證）、已享受撫恤補助的“優撫對象”本人（憑證），因門診大病（慢性病）或住院發生大額醫療費用在新農合報銷之外的自費部分，可向民政部門申請大病醫療救助，由縣民政部門按規定給予救助。

第二十八條不屬于新農合住院補償的范圍有：

（一）在縣內非定點醫療機構以及縣外非正規醫療機構就診的醫藥費用。

（二）交通責任事故、醫療責任事故、工傷以及其它責任事故引發的醫藥費用。

（三）不符合計劃生育政策的計劃外懷孕或生育出現的并發癥和合并癥所發生的費用，以及計劃生育對象中的“四術”及其并發后遺癥費用。

（四）打架斗毆、酗酒、戒毒、自殺、自殘、自傷、性病、性功能障礙、職業病、不孕不育癥等所發生的醫藥費用。

（五）近視眼矯正術、氣功療法、音樂療法（精神病除外）、康復治療（殘疾人部分康復治療項目除外）、保健性的營養療法、磁療等費用。

（六）鑲牙、美容、整容、矯形（脊髓灰質炎后遺癥除外）、生理缺陷治療（狐臭、口吃、矯斜眼、O型腿、X型腿、屈光不正、視力矯正等）、眼鏡、義齒、假發、畸形鞋墊、矯形鞋、助聽器等康復性器具費用。

（七）各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙等項目的一切費用。

（八）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用。

（九）自請醫生、自購藥品（包括指名索要藥品）、非病情需要治療的醫療費用。

（十）就診旅差費、伙食費、營養費、救護車費、會診費、降溫費、取暖費及其它費用。

（十一）住院期間的陪住費、手術病人安全保險費和特殊護理費。

（十二）出國及出境期間所發生的一切醫療費用。

（十三）不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的診療費用。

（十四）未納入物價政策管理的診療項目。

（十五）法律、法規規定應由責任人承擔的醫藥費。

上述未盡事項，參照《省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用診療項目與醫療服務設施范圍》執行。

第二十九條不屬于新農合門診統籌補償的范圍有：

（一）國家基本藥物和省新農合基本用藥目錄外的藥品費用；

（二）按規定統籌基金不予支付的診療項目；

（三）與疾病無關的檢查費、藥品費、治療費；

（四）經調查核實屬于騙取基金行為的醫療費用等。

第三十條補償程序規定

（一）住院補償程序

1、參合農民住院報銷所需的資料。（1）新農合證（卡）、戶口本、身份證（16歲以下小孩除外）原件及復印件；（2）住院發票原件；（3）住院費用清單（日清單、總清單）；（4）出院小結；（5）轉院證明；（6）準生證原件及復印件（孕產并發癥及合并癥者）。

2、補償機構及兌付時間。（1）參合農民在縣內定點醫療機構住院治療，出院后由定點醫療機構對其發生的醫藥費用進行審核，按實施辦法規定標準墊付應補償的金額，享受直補。（2）參合農民需在縣外定點醫療機構住院治療的，除意外傷害、正常住院分娩、參加商業保險外，參合農民須持身份證、戶口本、新農合證（卡）、疾病證明書到縣農醫中心辦理轉診手續，到省、市級定點醫療機構就醫并實行直補。（3）在縣外非定點正規醫療機構住院治療的，須在住院后7個工作日內向縣農醫中心報告辦理登記備案手續，由參合農民備齊資料返回戶口所在地，由農醫所負責對其發生的醫藥費用進行初審，報農醫中心復核，經辦機構應在20個工作日內將審核補償金額支付給農民。

3、參合農民參加了商業保險的，出院后既要商業保險賠付又要新農合補償時，參合農民可將住院發票原件交商業保險公司履行賠付手續后，經辦機構或定點醫療機構再使用商業保險公司注明“與原件相符”并加蓋公章的發票、出院小結、費用清單復印件和賠付清單原件對參合農民進行補償。

（二）門診大病（慢性病）補償程序

1、經批準被列為門診大病（慢性病）的參合患者，到縣農醫中心辦結審批手續后到指定定點醫院就診，于當年6月或12月份攜帶新農合證（卡）、戶口本、身份證、門診發票及門診處方（或清單）到指定就診醫院辦理補償手續。

2、結核病由縣疾控中心給予直補。縣疾控中心每季度與縣農醫中心結算。重癥結核病人，在結核病定點醫院住院則按住院補償標準執行。

（三）門診統籌補償程序

1、門診統籌地區參合農民憑新農合證（卡）到本村鎮新農合定點醫療機構就診，可享受門診統籌補償。

2、定點醫療機構在診療時先核驗參合農民的證件，確認身份相符后，及時做好門診日志，使用“新農合門診統籌專用處方”開具處方（處方需復寫并順序編號，標明藥品單價和金額），計算填寫處方下方“門診統籌醫藥費補助計算欄”（鎮衛生院需開具門診發票），詳細填寫“縣新農合門診統籌補償登記表”，同時將補償金額在《新農合證》上登記。

3、門診總費用中減去實際補償金額之差為參合農民就診的自付費用。

4、村級定點醫療機構將當月新農合門診統籌補償資料專用處方、《新農合證》第一頁、第二頁及門診統籌補償記錄頁面復印件、補償登記表及其電子表格在當月20日前報送鎮衛生院，鎮衛生院負責對其審核并將資料歸檔；鎮衛生院自身的門診統籌補償資料還須提交每個患者的門診發票記賬聯，一并在當月20日前報送縣農醫中心審核。

5、鎮衛生院將審核后的村級補償明細表及本院補償明細表進行匯總報鎮農醫所，農醫所于每月25日前將紙質和電子匯總表格報縣農醫中心，經縣農醫中心審核確認實際補償數額后報縣財政部門復核，復核無誤后將補償款分別撥付至鎮財政所和鎮衛生院。鎮財政所在補償資金到位后的10個工作日內劃入村級定點醫療機構賬戶。

（四）家庭賬戶補償程序

1、參合農民患病后，須持《新農合證》到定點醫療機構（定點藥店）就診（購藥）。

2、就診時，定點醫療機構醫務人員要開具就診人員簽字或按手印認可的新農合處方箋結帳聯，并在《新農合證》上認真記錄醫藥費的支出情況。沒有在新農合證記錄家庭帳戶支出情況的，透支部分由定點醫療機構(定點藥店)承擔。

3、定點醫療機構墊支的家庭門診賬戶資金，憑有參合就診人員簽名或按手印的家庭賬戶處方箋結帳聯進行明細登記造冊，每月與鎮農醫所結算一次。

4、鎮農醫所憑登記表逐戶逐筆核減農戶家庭賬戶資金，做到日清月結。處方和登記表應在鎮農醫所保存3年以上備查。

（五）各定點醫療機構對上月墊付醫藥費的補償資料憑證交縣農醫中心審核，對違反規定給予補償的，由醫療機構承擔并在撥付款中扣除。縣農醫中心按月審核匯總后送交縣財政部門審核，并開具有關支付憑證，開戶銀行根據財政部門的憑證以及縣農醫中心、財政部門“雙印鑒”，將資金劃入經辦機構或定點醫療機構帳戶。

（六）參合人員在保障年度內入院住院跨年度出院的，其住院費用按新年度標準進行結算。

（七）經辦機構受理農民補償資料最終截止時間為次年2月28日。

第三十一條縣級經辦機構要盡快完善覆蓋縣鎮村三級定點醫療機構和經辦機構的新農合網絡信息系統，使醫療服務項目和收費實現網上實時監控，達到刷卡看病和網上審核報帳的要求。

第七章定點醫療機構管理

第三十二條縣經辦機構負責確定新農合定點醫療機構，確定的原則和程序按《省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（修訂稿）》執行。

第三十三條被確定的新農合定點醫療機構，應主動與縣農醫中心簽訂服務協議，將次均費用控制、目錄外用藥控制、基藥的使用比例要求、醫藥費用總額控制等納入協議控費范圍。醫療機構必須嚴格按照規定程序規范服務。

第三十四條實行新農合定點醫療機構就診服務制度

（一）門診統籌地區參合農民就診可自主選擇本鎮、村兩級定點醫療機構；家庭賬戶資金的消費，既可到本鎮村定點醫療機構就診，也可到縣城定點藥店購藥。

（二）嚴格掌握出入院標準，加強出入院登記，禁止掛床住院和人為分次住院。需轉縣外醫院住院治療的，必須由縣級定點醫療機構出具病情證明并簽署意見，經縣農醫中心辦理轉診手續后方可轉入縣外定點醫院診治。病情緊急的，可先轉診，但必須在7個工作日內補辦相應轉診手續。

（三）列入可報范圍的門診大病（慢性病）需長期治療的，經批準原則上應在縣內指定的定點醫院就診。

第三十五條為強化對定點醫療機構的管理，必須嚴格執行《省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（修訂稿）》、《關于開展新型農村合作醫療門診統籌的指導意見》、《縣新型農村合作醫療用藥管理規定》和《縣新型農村合作醫療門診、住院管理規定》等配套管理辦法。基本用藥執行《省新型農村合作醫療用藥目錄（2011年版）》。新農合予以補償的藥品價格不得高于物價部門的限價標準；醫療服務價格應嚴格執行《省醫療服務價格手冊》的規定。縣農醫中心應從實際出發，實行目標考核，加強動態監管，維護基金安全穩定運行。

第三十六條各定點醫療機構要嚴格掌握參合農民自費藥品、自費檢查項目的使用，在保證患者救治的前提下，臨床用藥應從一線藥物開始選用，做到“梯次用藥”。參合農民使用基本用藥目錄外藥品費用應控制在藥品總費用的10%以內，超過部分一律由定點醫療機構承擔。

第三十七條經辦機構應務實創新，推進新農合支付方式改革，由當前的按服務項目按比例付費逐步向按病種、按床日（單元）、按人頭付費、總額預付等方式轉變。

第三十八條新農合定點醫療機構應設置新農合管理科室，配備新農合專職審核、報帳人員。要在新農合服務中逐步建立和完善參合農民健康檔案，并逐步實現定點醫療機構的HIS管理系統與縣新農合信息管理系統對接。

第三十九條衛生行政部門要加強農村三級醫療機構的建設和管理，增強其服務功能。

第八章監督與處罰

第四十條縣新農合監督委員會應定期檢查、監督新農合基金使用和管理情況，監督對象包括縣新農合管委會所有成員單位，縣、鎮新農合經辦機構以及縣內各定點醫療機構。

新農合管理機構應建立群眾來信來訪制度，對反映的問題要及時處理。

第四十一條實行新農合基金年度審計制度，每年由縣審計部門定期對新農合基金收支和管理情況進行審計，并定期向社會公示審計結果。

第四十二條縣、鎮兩級新農合經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度、統計報表制度和內部審計制度。

第四十三條新農合管理機構要接受同級人民政府和上級新農合領導機構的監督檢查。

第四十四條各級政府要建立健全新農合公示制度。各定點醫院和各行政村要設立固定、永久性的新農合公示欄。鎮農醫所將每月已補償人員情況和家庭賬戶銷戶情況及時通知各行政村，各村委會負責及時將本村參合農民醫療補償情況向村民公布，讓參合農民直接進行監督。新農合公示欄上墻內容每月更新一次。

縣農醫中心要利用合適的宣傳平臺向社會公布新農合基金年度收支情況。

第四十五條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，除收繳違法所得外，視情節輕重給予批評教育、通報、限期整改等處理。整改無效的定點醫療機構，取消其定點資格；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

（一）執行新農合管理措施不到位，常發生違規行為，影響新農合工作正常進行的；

（二）不核實患者身份，造成冒名頂替就醫報賬的；

（三）采取掛名住院、編造病歷，住院病歷與住院醫療費用不符，無住院病歷，出具假單據、假證明的；

（四）將不符合規定的診療項目和藥品列入報銷范圍的；

（五）違反診療項目收費標準和藥品價格規定的；

（六）檢查、治療、用藥與病情不相符的；

（七）利用工作之便搭車開藥的；

（八）不配合新農合管理部門工作的；

（九）其它違反新農合政策規定的。

第四十六條參合農民有下列行為之一的，除追回不合理費用外，視情節輕重，給予批評、通報，取消其家庭當年的補償資格。

（一）偽造、涂改新農合有關票證，虛報冒領的；

（二）將新農合證轉借他人，造成冒名頂替就醫報賬的；

（三）配合醫療機構虛開藥品、診療項目的；

（四）其他違反新農合政策規定的。

第四十七條各級新農合經辦機構管理人員有下列行為之一的，除收回非法所得外，視情節輕重，分別給予批評教育、通報及行政處分，構成犯罪的依法追究其刑事責任。

（一）在工作中徇私舞弊、損公肥私的；

（二）利用職務之便索賄受賄、謀取私利的；

（三）違反規定，將新農合基金挪作他用的；

（四）因瀆職造成新農合基金損失的；

（五）該報銷未按規定時間給予報銷造成惡劣影響的。

第九章附則

第四十八條因突發性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成的大范圍危、重病人的救治所發生的搶救等醫藥費用不列入新農合管理范圍之內，由縣政府綜合協調解決。

第四十九條本辦法隨著經濟社會發展和合作醫療基金運行情況的變化逐步完善。

第五十條本辦法執行中遇到的具體問題，由縣新農合管委會負責解釋。本辦法自2012年1月1日起施行。《關于印發縣新型農村合作醫療實施方案的通知》和《關于印發縣2011年新農合實施方案補充規定的通知》同時廢止。