新農(nóng)合醫(yī)療支付革新方案范文

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為進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合），切實減輕參合患者醫(yī)療費用負擔，確保統(tǒng)籌基金收支平衡，進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，根據(jù)《省衛(wèi)生廳、省發(fā)改委、省財政廳關(guān)于推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的意見》文件要求，結(jié)合我區(qū)2013年度實際運行情況，制定本實施方案。

一、門診統(tǒng)籌補償支付方式

1、管理原則：2014年，我區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實行總額預(yù)算制度，并與控制門診次均費用、控制可補償費用比例相結(jié)合的方法。各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的補償基金總額，實行“區(qū)統(tǒng)籌管理、總額控制、按月審核撥付、年度結(jié)算、超支不補”的管理原則。由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心統(tǒng)一管理，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體負責管理、監(jiān)督。

2、總額預(yù)算核定：全區(qū)2014年度門診統(tǒng)籌補償基金預(yù)算總額，分別按鄉(xiāng)鎮(zhèn)實際參合率、門診統(tǒng)籌鄉(xiāng)、村兩級實際就診率進行計算得出。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與定點村衛(wèi)生室按計算結(jié)果分配本鄉(xiāng)鎮(zhèn)預(yù)算總額，空白村按照村衛(wèi)生室平均預(yù)算金額計算今年預(yù)算總額，具體由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)轄區(qū)內(nèi)各村衛(wèi)生室服務(wù)能力，進行適度調(diào)整，調(diào)整后轄區(qū)內(nèi)各村衛(wèi)生室基金總和不得超過合管中心核算總額，具體調(diào)整額度由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人簽字蓋章后報區(qū)合管中心備案。

（1）次均門診費用核定:鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)不超過40元，村級定點醫(yī)療機構(gòu)不超過30元。

（2）門診補償比核定：2014年鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)門診補償比分別為40%和45%。

（3）基金分配方法及原則：新農(nóng)合管理中心根據(jù)以上計算方法分配總額預(yù)算基金，各定點衛(wèi)生室于每月定期將相關(guān)資料報送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合辦事處，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核匯總后報區(qū)合管中心。經(jīng)審核無誤后，按實際發(fā)生總額撥付補償金，年終結(jié)算時超出總額資金由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。（特殊情況，經(jīng)核實后按實際支出情況予以調(diào)整）。

3、相關(guān)規(guī)定：

（1）定點醫(yī)療機構(gòu)目錄內(nèi)藥品使用率、門診次均費用、門診就診率應(yīng)符合規(guī)定指標。

（2）參合農(nóng)民可持證到本區(qū)內(nèi)任何一家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不受地域限制，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)全部實行“即診即報”制度。本區(qū)在外打工及在外居住的參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)不予補償。

（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長為村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌第一監(jiān)管責任人，要切實履行監(jiān)督管理職責，工作中發(fā)現(xiàn)操作不規(guī)范，違反門診統(tǒng)籌方案及服務(wù)協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，暫停定點資格，區(qū)合管中心將不定期進行稽查，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況，一并追究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)管責任。

（4）具體實施細則由區(qū)衛(wèi)生部門制定出臺。

二、住院統(tǒng)籌補償支付方式

1、管理原則：2014年，我區(qū)新農(nóng)合住院統(tǒng)籌實行總額預(yù)付、次均費用控制、單病種最高限額付費，并與控制可補償費用比例、控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率相結(jié)合的方法。各定點醫(yī)療機構(gòu)（區(qū)級）的住院統(tǒng)籌補償基金總額，實行“區(qū)統(tǒng)籌管理、總額控制、按月審核撥付、年終結(jié)算、超支不補、結(jié)余收回”的管理原則，以區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)為核算單位，由合管中心統(tǒng)一監(jiān)督管理。

2、總額預(yù)算核定：各定點醫(yī)療機構(gòu)2014年度住院統(tǒng)籌補償基金預(yù)算總額，根據(jù)次均住院費用、住院人次、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、服務(wù)能力和費用增長等因素結(jié)合測算確定，如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況，根據(jù)實際運行情況可進行適當調(diào)整。

3、控費措施：

（1）次均住院費用控制：區(qū)屬定點醫(yī)療機構(gòu)按照在2013年規(guī)定的控制標準上增長8%的標準執(zhí)行；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按2013年規(guī)定的控制標準上增長8%的標準執(zhí)行扣款規(guī)定，暫不實施總額預(yù)付；市級定點醫(yī)療機構(gòu)原則上按照不超過上年度規(guī)定次均費用的5%的標準執(zhí)行，也可在此前提下協(xié)商并簽訂相關(guān)協(xié)議。

（2）可補償費用比例控制：目錄內(nèi)藥品費用所占比例：區(qū)級90%以上；鄉(xiāng)級95%；村級100%。目錄內(nèi)診療項目區(qū)級85%以上；鄉(xiāng)級90%以上；村級100%。

（3）實際補償比控制：政策范圍內(nèi)補償比要力爭達到75%，實際補償比比2013年力爭提高3-5個百分點，區(qū)鄉(xiāng)兩級住院實際補償比分別達到60%和75%左右。

（4）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率控制：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率控制在14%以下。

（5）單病種最高限額付費：2014年單病種最高限額付費按照省物價局、省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)部分病種收費標準及有關(guān)問題的通知》規(guī)定的機構(gòu)級別和病種標準執(zhí)行。

（6）按項目付費：計劃內(nèi)孕產(chǎn)婦住院分娩實行定額補償。

4、撥付方法：

各單位2014年度住院統(tǒng)籌補償預(yù)算基金將按月?lián)芨?，具體撥付辦法是：當各單位當月應(yīng)撥付的住院補償基金（指總發(fā)生的補償基金減去違規(guī)扣款后剩余部分）低于（或高于）預(yù)算核定的月平均預(yù)算撥付的住院補償基金時，按當月實際應(yīng)撥付的補償基金額撥付；合管中心按月下發(fā)新農(nóng)合基金使用情況預(yù)警通知，年度中期結(jié)算時，由合管中心會同財政部門對上半年總額預(yù)算支付情況進行計算，等于或低于半年預(yù)算金額的，按實際申請金額進行撥付，超出半年預(yù)算的超出部分暫不撥付，年終結(jié)算時超出全年預(yù)算總額的資金不予撥付，由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔。

三、獎懲措施

（一）各定點醫(yī)療機構(gòu)因掛床住院、門診病人變通住院、分解住院發(fā)生的補償費用，以及參合患者在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)藥費用不予補償，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔。

（二）各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格遵循藥品、材料招標、定價和零售的相關(guān)管理規(guī)定，嚴格按規(guī)定確定零售價格，嚴格落實抗生素使用、大型檢查的審批制度，合理檢查、合理用藥、合理收費，在保證患者就治需要的前提下，臨床用藥從一線藥物開始選用，對濫用抗生素、重復(fù)檢查、違規(guī)收費等違規(guī)行為一經(jīng)查處，相關(guān)的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔。

（三）各定點醫(yī)療機構(gòu)未落實即診即報，每發(fā)生一人次，扣除相關(guān)單位當月門診或住院該人次補償基金；各定點醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由拒絕或推諉符合住院條件的參合農(nóng)民住院、報銷，否則每發(fā)生一人次，扣除相關(guān)單位當月住院補償基金的1%。

四、本方案自之日起實施，有效期至2014年12月31日。