意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案范文

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為進(jìn)一步完善新農(nóng)合醫(yī)療保障體系，妥善解決參合農(nóng)民在生產(chǎn)、生活、勞動(dòng)中出現(xiàn)的無(wú)他方責(zé)任人的意外傷害醫(yī)療保障問(wèn)題，依據(jù)2012年國(guó)務(wù)院下發(fā)的《社會(huì)保障“十三五”規(guī)劃綱要》、衛(wèi)生部、財(cái)政部、民政部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》的要求，和省衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于省2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架的通知》的要求，結(jié)合我縣近兩年意外傷害住院補(bǔ)償實(shí)際，經(jīng)2014年7月16日縣人民政府第二十次常務(wù)會(huì)研究決定，制定此方案。

一、意外傷害補(bǔ)償對(duì)象、投保人及承辦機(jī)構(gòu)

1、投保人：縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（甲方）；

2、承辦機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)人）：中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司（兩家公司以下簡(jiǎn)稱乙方）

3、補(bǔ)償對(duì)象（被保險(xiǎn)人）：2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民。

二、意外傷害保險(xiǎn)基金（投保基金）

2014年意外傷害投保基金，在2013年意外傷害實(shí)際補(bǔ)償基金614萬(wàn)元的基礎(chǔ)上下降20萬(wàn)元，按照參合群眾每人16元的標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合總基金中提取劃轉(zhuǎn)，不再向參合群眾個(gè)人另行收取。

2014年1月1日以后至本方案施行之日，已在縣新農(nóng)合管理中心報(bào)銷(xiāo)的，乙方僅向縣財(cái)政局新農(nóng)合基金專戶支付補(bǔ)償金。2014年1月1日至2014年12月31日期間出院，未在縣新農(nóng)合管理中心辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的參合農(nóng)民，意外傷害住院一律由乙方給予補(bǔ)償。

三、意外傷害補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1、封頂線10萬(wàn)元，包括年度內(nèi)意外傷害補(bǔ)償、一般疾病住院補(bǔ)償、正常分娩補(bǔ)助門(mén)診補(bǔ)償和二次補(bǔ)償累計(jì)計(jì)算。如新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，意外傷害補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)隨著調(diào)整。

2、縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就治的，享受與我縣同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

四、意外傷害補(bǔ)償范圍

意外傷害是指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、無(wú)他方責(zé)任的客觀事件直接致使身體受到傷害。

2014年度參合群眾因無(wú)責(zé)任方的意外傷害在各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用，且符合《省新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥物目錄》內(nèi)藥品費(fèi)用和《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》內(nèi)診療費(fèi)用，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

不予補(bǔ)償?shù)那闆r：

1、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

2、核爆炸、核輻射或核污染；

3、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄》規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目和費(fèi)用。

五、意外傷害保險(xiǎn)期限：

自2014年1月1日—12月31日。保險(xiǎn)期滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，2015度所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按縣新農(nóng)合2015年補(bǔ)償方案執(zhí)行。

六、區(qū)域劃分及撥款金額

1、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部負(fù)責(zé)區(qū)域：七、意外傷害補(bǔ)償程序

（一）報(bào)案。參合人員因遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、無(wú)他方責(zé)任的客觀事件直接致使身體受到傷害，在本縣范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，患者本人或親屬應(yīng)在事故發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)（在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)在住院5日內(nèi)）及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，報(bào)案時(shí)需將患者的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、醫(yī)療卡號(hào)、家庭住址、電話號(hào)碼、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、治療機(jī)構(gòu)信息，向中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部或中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司詳細(xì)說(shuō)明。

中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司全國(guó)24小時(shí)報(bào)案熱線；

中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司全國(guó)24小時(shí)報(bào)案熱線

（二）查勘登記、告知索賠手續(xù)。中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司或中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司接到報(bào)案后派查勘人員進(jìn)行查勘登記，市區(qū)內(nèi)住院的在7個(gè)工作日、市區(qū)外住院的在15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行查勘。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，由查勘員出具相關(guān)索賠手續(xù)提供告知書(shū)，詳細(xì)列明索賠所需資料。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，由中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司或中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司在出具查勘報(bào)告后3日內(nèi)通知患方不予補(bǔ)償并做好正確解釋。

（三）索賠資料提交。屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，參合患者在未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，個(gè)人先墊付費(fèi)用治療，出院后15日內(nèi)持被保險(xiǎn)人相關(guān)索賠手續(xù)向中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營(yíng)銷(xiāo)部或中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司受理崗位工作人員提交資料；參合患者在實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，實(shí)行出院即報(bào)，索賠資料由經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交。中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營(yíng)銷(xiāo)部或中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司組卷審核無(wú)誤后賠付至被保險(xiǎn)人指定賬戶。

（四）賠償時(shí)限。乙方在接到被保險(xiǎn)人的完整理賠手續(xù)后，在事實(shí)清楚、材料齊備的前提下，確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，乙方在10個(gè)有效工作日內(nèi)支付賠款。

七、承保與補(bǔ)償管理

（一）由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償是新農(nóng)合制度一項(xiàng)創(chuàng)新性工作，能充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查勘業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，有效保障新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償?shù)墓健⒐⒐_(kāi)、及時(shí)。為保障我縣試點(diǎn)工作的順利開(kāi)展，各有關(guān)單位、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高認(rèn)識(shí)，加大宣傳力度，營(yíng)造良好的宣傳氛圍，做到家喻戶曉。

（二）為便利參合群眾意外傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營(yíng)銷(xiāo)部或中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司要在合管中心設(shè)立辦公窗口，配備專職人員和辦公設(shè)備，受理被保險(xiǎn)人意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)的賠償業(yè)務(wù)。

（三）縣衛(wèi)生局新農(nóng)合管理中心要加強(qiáng)對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合保險(xiǎn)公司的核實(shí)查勘工作，及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題。

（四）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)意外傷害住院患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生要詳細(xì)詢問(wèn)患者的意外傷害史，如實(shí)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，為意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償提供依據(jù)。對(duì)故意隱瞞受傷史不如實(shí)填寫(xiě)受傷原因的一律按虛假醫(yī)療文書(shū)處理，并由乙方根據(jù)《保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理。

（五）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的外傷住院患者要按病歷復(fù)印規(guī)定為患者復(fù)印病歷，嚴(yán)格按要求出具相關(guān)的資料，堅(jiān)決避免弄虛作假、偽造病歷、假處方和假收據(jù)現(xiàn)象發(fā)生，否則，按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違紀(jì)違規(guī)責(zé)任追究管理辦法》和《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

八、本方案自之日起實(shí)施。