細胞移植治療病毒感染患者護理研究范文

本站小編為你精心準備了細胞移植治療病毒感染患者護理研究參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

摘要：目的總結異基因造血干細胞移植治療成人慢性活動性EB病毒感染的護理經驗。方法回顧性分析7例成人慢性活動性EB病毒感染患者異基因造血干細胞移植的治療及護理方法。結果5例患者獲得完全緩解，2例死亡。結論慢性活動性EB病毒感染患者病情嚴重，治療難度大且預后不佳，異基因造血干細胞移植可改善患者預后。做好患者治療期間的情緒管理、癥狀管理及并發癥防護是護理的關鍵。

關鍵詞：EB病毒感染；異基因造血干細胞移植；移植相關血栓性微血管病；移植物抗宿主病；護理

慢性活動性EB病毒感染（ChronicActiveEp－stein－BarrVirusInfection，CAEBV）是由EB病毒持續性感染引起的一種嚴重的可致死性疾病，其疾病活動期主要表現為長期或反復發熱，肝功能不良、黃疸及皮疹，肝脾淋巴結大等傳染性單核細胞增多癥樣表現［1］。CAEBV可以轉化為自然殺傷（NaturalKil－ler，NK）／T細胞淋巴瘤、EBV相關噬血細胞綜合征（HemophagocyticlLymphoidHistocytosis，HLH）、白血病等血液惡性疾病［2］。目前認為，造血干細胞移植為根治CAEBV的手段之一。我院血液內科首次將異基因造血干細胞移植（allo－HSCT）用于治療成人CAEBV患者，2018年1～12月共開展7例，護理報告如下。

1臨床資料

1．1一般資料

7例中，男5例，女2例；年齡15～43歲，中位年齡28歲。外周血全血EBVDNA載量為（4．28×103）～（9．66×106）copy／mL，中位數為6．51×104copy／mL。NK細胞活力3．27％～26．31％，均低于正常值。基因檢測，1例LYST及PRF1錯義突變，1例LYST基因突變，1例ZAP70、FLT3、CD247和TYK2基因突變，4例為陰性。受累器官表現為：淋巴結、骨髓、肝臟各4例，中樞、脾臟、肺各1例。

1．2治療方法

2例為中華骨髓庫全相合無關供者allo－HSCT，5例為單倍體造血干細胞移植（Haplo－SCT），5例Haplo－SCT中HLA5／10相合2例，6／10相合2例，7／10相合1例。Haplo－SCT供者進行骨髓采集＋外周血造血干細胞采集，全相合無關供者進行外周血造血干細胞采集，采集目標需達到單個核細胞數（MNC）計數＞5×108／kg，CD34＋計數達到2×108／kg。7例患者于d1d開始回輸造血干細胞，其中5例Haplo－SCT患者于d1d先回輸自體骨髓血，于回輸外周血造血干細胞，2例無關供者allo－HSCT患者于d2d回輸外周血造血干細胞，7例患者回輸MNC計數（12．18～22．07）×108／kg，CD34＋計數（3．38～7．56）×108／kg。本組7例均采用聯合用藥預防移植物抗宿主病（GVHD），環孢素（CsA）＋甲氨蝶呤（MTX）＋嗎替麥考酚酯（MMF），在預處理方案中的后2～4d使用抗胸腺細胞球蛋白（ATG）2．5mg／（kg•d），持續8～12h靜脈滴注。加用激素、抗CD25單抗和（或）將CsA更換為他克莫司（FKS06）治療Ⅱ度及以上急性移植物抗宿主病（aGVHD）。

1．3結果

7例患者白細胞植活時間為12～21d，中位時間13d。移植后1個月行短串重復序列檢測（STR）顯示完全轉變為供者的基因型。追蹤隨訪至2018年12月，5例獲得完全緩解（CR）2～12個月，中位時間為5．2個月；2例因GVHD及感染死亡。7例患者均在移植后出現程度不等的并發癥。其中植入綜合征1例，機化性肺炎1例，出血性膀胱炎1例，巨細胞病毒血癥2例，肺部感染3例，移植相關血栓性微血管病（TA－TMA）3例，aGVHD5例，慢性移植物抗宿主病（cGVHD）4例。其中，aGVHDⅣ度1例，累及肝臟及腸道；Ⅲ度1例，累及皮膚、肝臟和腸道；Ⅱ度2例，累及皮膚和肝臟；Ⅰ度1例，累及皮膚；cGVHD4例主要累及皮膚、肝臟和肺。

2護理

2．1情緒管理

CAEBV總體轉歸不良，在其疾病進展及進行allo－HSCT治療期間均有可能出現嚴重且致命的并發癥，加上總體的治療費用高昂和療效的不確定性都成為CAEBV患者焦慮／抑郁等不良情緒的原因。我科高度重視患者的心理狀況，采用焦慮自評量表和抑郁自評量表對患者進行測評。患者入倉時即開始測評，以后每周測評1次，按評價結果的輕度、中度、重度等級進行系統干預。本組7例患者中，中度焦慮5例，重度焦慮2例，輕度抑郁4例，重度抑郁3例。中、重度抑郁患者申請神經內科醫生會診，予以藥物治療干預，在此基礎上，責任護士與心理咨詢師共同對患者進行訪談，了解其需求，積極聯絡其家庭及社會支持系統共同給予支持幫助，滿足患者的各種心理需求。7例患者在治療期間不良心理狀態均得到有效緩解。

2．2動態監測各項指標

①EBV相關淋巴增殖性疾病在HSCT后容易出現，且病死率高，患者自身的EBV因為預處理方案中的免疫抑制劑可重新激活，供者體內感染的EBV也可能在此時活化［3］，因此供者在健康體檢時需要提醒醫生檢測EBVDNA載量，預防患者植入后EBV的活化。責任護士需了解患者在HSCT后EBVDNA載量，長期監測EBV病毒活動情況，有助于及時治療及改善預后。②遵醫囑每日監測血常規，每周監測血生化等指標，發現異常做好交班及醫護溝通，并做好早期預防干預。③患者出倉后繼續規律監測各項血液指標，根據患者情況加做影像學、骨髓穿刺、腰椎穿刺、流式細胞學、液體活檢等檢查，以了解疾病緩解狀態，及時評估移植療效。

2．3癥狀管理

預處理期間使用的細胞毒性藥物不可避免地會損傷正常細胞、組織及器官，口腔黏膜炎、肛周感染及惡心嘔吐是移植期間常見的癥狀。移植中及移植后對患者動態評估并積極管理患者各種癥狀。①使用WHO口腔黏膜炎評估量表進行口腔黏膜炎分級評估，本組7例患者中有3例出現Ⅱ度口腔黏膜炎，3例為Ⅲ度，1例為Ⅳ度，通過集束化措施落實，7例患者中除2例死亡外，5例均在出院前全部治愈。②使用WHO肛周感染程度分級評估量表進行評估，指導患者保持良好的衛生習慣，使用柔軟廁紙，穿棉質內衣褲，保持大便通暢，腹瀉時使用鞣酸軟膏、賽膚潤、氧化鋅等保護肛周皮膚。通過每日的監測管理，根據不同級別予以相應的處理措施及健康教育。7例中有3例出現Ⅱ度肛周感染，其中2例伴有外痔感染，在肛周皮膚落實清潔消毒的基礎上，使用痔瘡膏、痔瘡栓涂搽外痔，紅腫處使用紅霉素軟膏、百多邦、美寶、抗菌敷料等處理，肛周感染情況逐漸好轉。③預處理方案中的細胞毒性藥物很多都屬于中度、高度催吐風險的藥物，采用WHO惡心、嘔吐分級標準對7例患者每班次評估，建立不同級別的藥物及環境、飲食和心理干預措施，移植護士充分發揮能動性，將評估結果及時與醫生溝通反饋，及時用藥處理及干預，患者惡心、嘔吐發生率及發生級別得到有效控制。

2．4預防感染

CAEBV患者因為allo－HSCT的預處理階段使免疫功能受到抑制，是發生感染的主要原因。①保證層流病房的潔凈，工作人員嚴格遵守無菌原則。②患者的飯菜和飲料必須新鮮，烹熟后再經微波爐消毒后食用，不可過燙或過冷，餐具每次也同時消毒。③遵醫囑合理使用各種抗生素，監測體溫的變化，及時抽取血培養，每周檢測血漿中的巨細胞病毒DNA（CMV－DNA）和尿CMV－DNA快速培養。④每周對患者進行鼻前庭、口咽部、肛周、會陰、深靜脈置管處的細菌培養，以便及時發現問題，給予必要措施。⑤保持層流病房環境安靜、舒適、空氣新鮮、溫度18～20℃，濕度60％左右。給予充分的水分以保證呼吸道黏膜濕潤。7例患者均在移植中和移植后出現不同程度的感染，其中有3例出現肺部感染、GVHD等并發癥。

2．5并發癥護理

CAEBV進展快、病死率高，在疾病診斷初期盡早進行HSCT是有效的治療方法。但是HSCT也有諸多潛在風險，尤其以器官移植相關并發癥的風險為高［4］。本組7例患者在移植后出現程度不等的并發癥，尤其以TA－TMA及GVHD程度最重，與其預后關系密切。

2．5．1TA－TMA護理本組有3例患者出現TA－TMA，時間為移植后2～11個月，其中2例死亡，1例治療后好轉。TA－TMA主要見于allo－HSCT，由于HLA不完全相合，Haplo－SCT的患者更容易出現，TA－TMA一般出現在移植后7～365d，病死率可高達80％［5］。①迅速減停免疫抑制劑是TA－TMA的治療首選原則［6］。本組有3例出現不同程度的皮膚鞏膜黃染，雙下肢皮膚淤點淤斑，膽紅素升高，乳酸脫氫酶（LDH）升高，Coombs試驗（－），血小板下降，外周血涂片可見紅細胞碎片。TA－TMA確診后遵醫囑立即停用環孢素及他克莫司，加用抗CD20單抗及激素預防GVHD。CsA在停止使用24～48h后病情仍未好轉者立即進行血漿置換以清除患者體內抗AD－AMTS－13抗體及ULVWF多聚體，輸注新鮮冰凍血漿補充患者體內ADAMTS－13的不足。3例出現TA－TMA的患者中1例因經費原因放棄治療，2例使用上述治療方法，連續進行血漿置換4d，其中1例獲得明顯治療效果。②由于血小板減少，TA－TMA患者可出現胃腸道出血，泌尿系統出血，眼底出血，顱內出血等情況。注意觀察患者頭痛頭昏，意識障礙，神志模糊等神經系統異常情況；有無蛋白尿，鏡下血尿，甚至急性腎衰竭的情況。嚴密觀察患者發熱情況。3例中有1例出現幻覺、胡言亂語、煩躁不安及抽搐，最終因消化道出血及血壓下降，搶救無效而死亡。③評估TMA嚴重程度的唯一關鍵指標是LDH［7］，其數值的高低與患者的溶血程度及臨床病程呈正相關［8］。本組3例TA－TMA患者均有不同程度的乳酸脫氧酶（LDH）升高，LDH最高值達到450U／L。嚴密動態監測患者LDH，根據數值情況隨時調整治療方案并進行風險防范。

2．5．2GVHD護理本組出現aGVHD5例，cGVHD4例，均不同程度地累及了皮膚、肝臟、腸道和肺。①皮疹、瘙癢常常是皮膚GVHD時最早出現的癥狀。在HSCT后1周左右注意觀察患者面部、頸部、耳后、手掌、腳底等部位有無紅色皮疹及斑丘疹［9］。囑患者勿抓撓，瘙癢嚴重時給予魚爐洗劑和抗過敏膏藥涂搽；保持床單元清潔，做好皮膚的清潔消毒。②aGVHD是肝臟cGVHD的獨立危險因素［10］，肝臟cGVHD的診斷根據NIH專家共識，血清膽紅素、堿性磷酸酶（ALP）高于正常上限值2倍，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）或丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）高于正常上限值2倍。患者在HSCT后如果出現皮膚、鞏膜黃染，并伴有食欲不振及惡心等情況及時檢測肝功能，并遵醫囑調整用藥。③腸道是GVHD最容易累及的器官，尤其是一旦出現Ⅳ級腸道aGVHD，患者病死率極高。研究結果發現，Bu／Cy預處理方案與Haplo－SCT的腸道aGVHD發生有關，Bu及Cy引起患者胃腸道反應及消化道黏膜炎，細胞因子釋放誘發腸道aGVHD［11］。本組中有2例出現腸道aGVHD，1例移植后30d發生Ⅲ級腸道aGVHD，1例移植后32d發生Ⅳ級腸道aGVHD并于移植后2．2個月死亡。2例患者在移植后30～32d出現水樣腹瀉，腹瀉量約1600～2500mL／d，伴里急后重，給予抗細菌、病毒、真菌及支持對癥處理，患者癥狀無緩解并出現腹痛及血便。密切觀察患者腹瀉的次數及量，準確記錄24h大便總量，尤其注意大便的顏色及性狀，必要時予以腸鏡檢查。注意觀察患者腹痛情況，可使用鎮痛藥物緩解患者疼痛。并注意觀察有無腸梗阻的發生及皮膚彈性等情況，避免患者出現脫水、電解質紊亂及休克情況。準確記錄出入水量，嚴密監測生命體征，每日測量體質量，聽診腸鳴音，檢測大便常規及血電解質的變化［12］。④骨髓抑制期間感染發生率高，感染與GVHD密切相關。嚴密監測患者體溫及血常規的變化，及時給予粒細胞集落細胞刺激因子、輸血等支持治療，落實全環境保護，做好腸道管理。

3小結

CAEBV是極為少見但又可危及生命的疾病，患者臨床表現多樣且嚴重，尤其是成人型惡化程度較兒童型更為嚴重［13］。CAEBV治療難度大且預后往往不佳，常伴有心、肝、腎等多臟器損害，本組7例患者在移植前均有不同程度的器官受累表現。充分認識CAEBV的臨床特征，對其早期診斷、及時采用合理治療與適時選擇造血干細胞移植非常重要。allo－HSCT預處理方案的毒性會導致患者出現不同程度的癥狀及多臟器功能損害，術后發生并發癥的風險大、危險度高，因此需在患者病情尚未出現惡性進展時盡早行allo－HSCT。治療期間嚴密觀察病情，動態監測各項醫療及護理指標，及時判斷患者疾病進展及治療效果，并給予更多的心理支持與幫助，落實心理狀態評估及情緒管理措施，讓患者充滿信心面對疾病，幫助其改善預后。

作者：徐麗 陳琳 丁迎春 單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院