病毒感染特征及應(yīng)對范文

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【摘要】2019年12月發(fā)生在武漢的“不明原因聚集性肺炎”病例初始判斷為與華南海鮮市場點源暴露相關(guān)[1]，中國學(xué)者迅速明確了為病毒感染所致的肺炎病例[2]，病原序列特征很快明確，2020年1月7日，中國研究者將狀病毒全序列特征上傳到NIHGeneBank數(shù)據(jù)庫和GISAID數(shù)據(jù)庫供全球共享，WHO也迅速將病毒命名為2019-nCoV[3]；關(guān)于病毒感染的特征和臨床應(yīng)對，在此做一述評。

一、命名

1.病原的命名：國內(nèi)當前暫命名為病毒，這是繼SARS-CoV和MERS-CoV后從野生宿主跨越種系感染人類的第三種可引起嚴重肺炎表現(xiàn)的冠狀病毒[4-5]，也是人類感染的第7種冠狀病毒，此前還包括冠狀病毒NL63/229E/OC43/HKU14種。病毒尚有待更名，因為以后還可能會再次出現(xiàn)新-病毒；對比WHO的命名有了冠狀病毒出現(xiàn)的時間概念，命名為2019-nCoV；保留了以后再發(fā)生新-病毒感染的可能性，這是國內(nèi)命名可能會面臨的變遷。2.疾病的命名：國內(nèi)當前暫命名為“病毒肺炎”，因為初期發(fā)生的引起重視的病例主要以肺炎變現(xiàn)為主，引起的疾病負擔和關(guān)注主要為“不明原因肺炎”，在后續(xù)確定人-人的傳播過程中，陸續(xù)有輕癥病例和無癥狀病原攜帶病例出現(xiàn)?！胺窝住辈荒芨爬ㄋ懈腥菊吲R床特征。雖然臨床影像學(xué)上出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，肺外帶斑片影、磨玻璃樣影，有強烈診斷“病毒肺炎”提示效應(yīng)，但不一定所有2019-nCoV感染者都表現(xiàn)為“肺炎”；當前文獻[6]中有NCIP（newcoronavirus-infectedpneumonia）的命名法，和中文對應(yīng)的很好；但是WHO也根據(jù)疾病譜特征建議更名為“2019-nCoV急性呼吸道疾病”，能夠更全面的理解疾病特征。

二、疾病譜

始發(fā)病例，引起關(guān)注的病例多為重癥病例和危重癥病例。隨著核酸檢測試劑的開發(fā)，更多的具有流行病學(xué)史，出現(xiàn)了急性呼吸道疾病表現(xiàn)的患者通過病原學(xué)檢測明確為確診病例，疾病譜將表現(xiàn)為輕癥病例或密接人群中發(fā)現(xiàn)的無癥狀感染病例為主，重癥和危重癥病例相對較少；病毒（2019-nCoV）感染的假想疾病譜應(yīng)如圖1所示。

三、疾病的特征

病毒肺炎以發(fā)熱，干咳，乏力為主要特征，臨床潛伏期一般為5～7d，可以短至1d，長達10d，隔離觀察期一般界定為14d；血象白細胞正常或偏低；CRP輕度升高，胸部影像可以呈現(xiàn)胸膜下斑片影，磨玻璃樣影，和間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)[7]。對于重癥肺炎來說，可以多灶，多葉段受累，甚至出現(xiàn)白肺表現(xiàn)。見圖2～3。1.疾病分型：目前國內(nèi)還是以肺炎為主要識別特征，分為普通型，重型和危重型；主要根據(jù)呼吸氧合情況和臟器受累范圍和程度來予以分型，不能覆蓋隨著疫情防控形勢發(fā)展，核酸等病原學(xué)檢測手段的進步涵蓋更多的病例，比如密接者發(fā)現(xiàn)核酸陽性等病例。我們也看到了在國家衛(wèi)生健康委密集更新的診療方案種，最新試行第5版，加入了輕型的分型。相較之下，根據(jù)上述疾病譜的分類，參考WHO指南，分為單純性感染（有病原學(xué)證據(jù)如核酸陽性，但是無明顯臨床癥狀），輕度肺炎（有急性呼吸系統(tǒng)癥狀，但無氣促等表現(xiàn)，胸部影像受累范圍局限）；重癥肺炎（有氧合障礙，指測血氧飽和度＜93%；或氧合指數(shù)＜300；肺部影像受累范圍擴大，明顯）以及急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）共4型，顯得更加合理。2.高危人群：病毒感染的高危人群不同于流感，流感的高危人群包括5類：老年人（＞65歲）；嬰幼兒（＜5歲）；有基礎(chǔ)疾病患者（慢性阻塞性肺疾病患者，慢性充血性心力衰竭患者，慢性腎臟病患者等）；免疫功能缺陷人群（長期服用免疫抑制劑或AIDS等免疫低下狀況）；孕婦（尤其是28周以后的孕婦），此外還包括體質(zhì)量指數(shù)特別大的人；但對于病毒感染的患者，根據(jù)當前病例資料，主要的高危人群主要在于老年人和合并有基礎(chǔ)疾病的患者。3.傳播方式：作為呼吸道傳染病，傳播方式以呼吸道飛沫方式傳播為主，毋庸置疑。美國輸入病例在糞便標本中也發(fā)現(xiàn)了病毒核酸[8]，但是我們注意是核酸，還沒有發(fā)現(xiàn)完整的病毒顆粒，單獨的核酸外界抵抗力差，也不能構(gòu)成傳播。此外冠狀病毒均有包膜，一般很難耐受胃酸，所以理論上糞口途徑很難實現(xiàn)傳播，也難以在臨床中，流行病學(xué)調(diào)查中實際證實。目前也有新生嬰兒出生30h后發(fā)現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，目前為病毒感染者，母嬰傳播是否能夠發(fā)生，尚待進一步明確。4.2019-nCoV核酸檢測：根據(jù)當前的診療方案診斷要求，疑似病例需要間隔至少1d，連續(xù)兩次核酸檢測陰性才能除外疑似。一次核酸結(jié)果陽性結(jié)果就可以確診。目的是為了盡早發(fā)現(xiàn)傳染源，避免傳播；更謹慎地排除疑似病例，才能降低疑似病例傳播的風(fēng)險。但是我們也注意到隨著核酸檢測能力的釋放和擴大應(yīng)用范圍，臨床上也出現(xiàn)了很多病例報道，早期幾次核酸陰性，后續(xù)核酸發(fā)現(xiàn)陽性，才得以確診。臨床上應(yīng)注意以下幾點：（1）在當前核酸檢測質(zhì)量可以得到保證的前提下，取材一定要注意質(zhì)量。2019-nCoV的受體是ACE2，主要分布在肺泡Ⅱ型上皮細胞，下呼吸道標本陽性率高于上呼吸道；上呼吸道標本中，咽拭子取的分泌物患者如果有清理鼻腔的動作，容易漏取分泌物；如果患者取材前飲水，也會漏檢口咽分泌物；而鼻咽部，在鼻腔的后方，口咽的上方，此處分泌物易滯留，既不容易擤出分泌物，又不容易咽下分泌物，獲得核酸的陽性可能最大。所以對于上呼吸道取材標本，陽性率應(yīng)該是鼻咽拭子＞鼻拭子和口咽拭子。（2）取材時病程的考慮：發(fā)病早期，病毒從上呼吸道入侵，逐漸侵入肺部，造成肺炎表現(xiàn)。所以早期，病程天數(shù)較短（一般5～7d內(nèi)）的患者，以鼻咽拭子為主；對于已經(jīng)明顯肺炎患者，如果鼻咽拭子陰性，應(yīng)該盡量留取來自下呼吸道標本，如深部痰液和肺泡灌洗液（broncheoalveolarlavagefluid，BALF）標本，可增加檢出率，避免漏診。關(guān)于不同檢出部位（鼻拭子、咽拭子、鼻咽拭子、痰和BALF），取材的不同病程時間（早期、發(fā)展期、肺炎期和肺炎重癥期），理論分析指導(dǎo)如上，具體核酸診斷陽性率的差別，在臨床實踐中可進一步收集證據(jù)予以明確。

四、病毒感染的肺炎的治療

對于冠狀病毒感染來說，既往疾病特征提示引起的疾病譜為兩級分化。比如α屬的229E和NL63，β屬的OC43和HKU1，在人類往往引起的是普通感冒，一般無明顯發(fā)熱，或為低熱，主要以打噴嚏、流鼻涕等卡他癥狀為主，給人的生活帶來困擾，但往往無肌肉關(guān)節(jié)酸痛，無高熱表現(xiàn)，臨床中比較好鑒別，雖然流感也叫流行性感冒，但與普通感冒完全是兩種疾病。英文單詞也不一樣（普通感冒為cold，而流感為flu）完全是兩種不同注：肺部影響可見多葉段受累，間質(zhì)性肺炎，磨玻璃樣，實變影圖3重癥肺炎胸部影像病原，引起的臨床表現(xiàn)不同的疾?。黄胀ǜ忻巴鶡o需特殊治療，也無需隔離，短則2～3d，長也一般不超5～7d即可自愈；而β屬的另外兩種冠狀病毒SARS-CoV和MERS-CoV則往往引起明顯的臨床癥狀，發(fā)熱伴隨急性呼吸道癥狀、乏力、干咳，肺部影像改變明顯；疾病譜中一般以重度肺炎為主，是需要密切觀察隔離和強化醫(yī)療救治的兩種冠狀病毒。見圖4。而此次2019-nCoV感染，隨著疫情發(fā)展，核酸檢測技術(shù)的普及，適用范圍擴大，既可以在臨床上表現(xiàn)為單純性感染，也可以導(dǎo)致重癥肺炎甚至危重癥肺炎，危及生命。病毒感染疾病譜的變化，造成了輕癥病例容易失去警惕，又可導(dǎo)致重癥病例病死率升高的防控新格局，這一次的跨物種傳播的病毒特征值得深深地警惕，也不排除下次再跨越種屬進入人類社會感染的新-狀病毒會可能帶來更加難以應(yīng)對的特征。具體談到治療，隔離是當前首要的防控任務(wù)，根據(jù)患者是否虛弱給予不同程度的支持治療，根據(jù)患者的氧合狀態(tài)給予不同程度的氧療支持，具體氧療支持手段，呼吸循環(huán)支持手段，甚或ECMO治療適應(yīng)證，符合一般危重癥常規(guī)，具體也可以參考國家衛(wèi)生健康委的《病毒感染的肺炎的診療方案》，當前已經(jīng)是試行第5版。

（一）分型治療原則

1.單純性感染：是指確診病例流調(diào)中發(fā)現(xiàn)的感染者，或者隨著核酸檢查逐漸擴大檢測能力發(fā)現(xiàn)的病例，可無臨床癥狀，或者體溫＜38℃，無或有輕微咳嗽癥狀，可以觀察，對癥支持，往往患者可以自愈。但要有發(fā)熱持續(xù)不退，感覺氣急加重等表現(xiàn)，還是應(yīng)該住院觀察，加強監(jiān)測。2.輕度肺炎收入院治療，予以充分的支持和對癥治療，根據(jù)氧合情況予以吸氧支持，監(jiān)測肺部影像是否進展，注意病程天數(shù)，7～10d是關(guān)鍵期，有部分患者同時有腹瀉，頭痛等表現(xiàn)，可以予以對癥處理。3.重度肺炎入院隔離強化治療。根據(jù)試行第5版診療方案，在確診病例的基礎(chǔ)上：符合下列任何1條：呼吸窘迫，RR≥30次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。即可符合重癥病例，或者重癥肺炎的標準，當然在肺炎基礎(chǔ)上，如果同時合并了其他嚴重基礎(chǔ)疾病患者，也屬于重癥病例，但不一定是重度肺炎病例；4.危重型符合以下情況之一者：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。從肺炎的角度考察，是ARDS的病例。

（二）抗病毒治療

按照國家衛(wèi)生健康委《病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》的建議，目前可以試用α-干擾素霧化吸入（成人500萬U/次或相當劑量，加入滅菌注射用水2ml，2次/d）；但要注意干擾素可能引起的不良反應(yīng)，包括發(fā)熱和骨髓抑制，盡管認為不是全身用藥，只是氣道局部吸入；洛匹那韋/利托那韋（200mg/50mg，每粒）2粒/次、2次/d，或可加用利巴韋林靜脈注射（成人500mg/次，2次/d）。要注意監(jiān)測利巴韋林的引起貧血，肝功能異常等不良反應(yīng)。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損傷等不良反應(yīng)，同時要注意和其他藥物的相互作用。此外，還有美國1例輸入性病例報道[8]在病程第11天（住院第7天）中使用了試驗性化合物瑞德西韋（Remdesivir），患者發(fā)熱，臨床狀況明顯改善，停止吸氧，仍可維持血氧飽和度，被認定可能有效，當時的使用原則是同情使用（compassionateuse），具體有效性安全性，目前正在國內(nèi)臨床試驗證實；此外包括磷酸氯喹等藥物也在細胞水平上證實了對2019-nCoV的抑制作用，是否能在臨床中發(fā)揮抗病毒效應(yīng)，需要進一步動物試驗，臨床試驗予以判定和（或）驗證。危重癥的治療遵循危重癥患者救治的一般規(guī)律：合理應(yīng)用各項生命支持技術(shù)，呼吸支持技術(shù)強調(diào)肺保護性通氣策略，強調(diào)疫情下患者不容易配合，要充分鎮(zhèn)靜，保證人機配合；對于激素的使用，強調(diào)“臨床應(yīng)用場景”，如果能有細胞因子風(fēng)暴的客觀證據(jù)，會增加激素使用的適應(yīng)癥，提倡“快上快下，適量使用，見好就收”的原則，目的是拮抗過度的炎癥反應(yīng)，保留盡可能多的有換氣功能的肺組織；但激素使用本身降低免疫反應(yīng)水平，影響病毒廓清時間，可能會延緩冠狀病毒的清除。

五、應(yīng)對

首先要提的意識是評估；評估詳細的流行病學(xué)史，評估可能感染疾病的風(fēng)險；評估自己的行為模式；防護也要評估，因時因地因任務(wù)，面臨的風(fēng)險采取適宜的評估；不能“一刀切”，避免不加鑒別的判斷，不加選擇的盲從，這樣會造成極大的人力，物力的浪費。也要評估疫情階段，疫源地（湖北?。┻€在“消峰”，還在滿足重癥病例和確診病例隔離救治缺口；其他輸入性病例為主的省份，尚處在嚴密監(jiān)控社區(qū)傳播階段，為了盡快控制疫情，及時發(fā)現(xiàn)傳染源，尤其是無癥狀病例，輕癥病例大量存在的時期，還是應(yīng)該提倡“應(yīng)檢盡檢，應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治”；醫(yī)療救治只是一個環(huán)節(jié)，整體疫情的控制需要全民努力，聯(lián)防聯(lián)控，優(yōu)先解決重大核心突出的矛盾，早日實現(xiàn)疫情控制。

作者：王凌航