眼科病理學特征解析范文
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本文作者：周虹徐文榮唐靜單位：中國云南省昆明市，云南省第二人民醫(yī)院病理科眼科
惡性黑色素瘤是一種少見的高度惡性腫瘤，可發(fā)生于身體任何部位，容易發(fā)生血行和(或)淋巴結轉移，預后較差。臨床和病理學上對惡性黑色素瘤的診斷比較困難，容易發(fā)生誤診和漏診。本研究通過分析24例原發(fā)于眼部皮膚、結膜及葡萄膜黑色素瘤，分析其臨床、病理特征及免疫組織化學對本病的診斷和鑒別診斷的價值。
1對象和方法
1．1對象回顧分析云南省第二人民醫(yī)院從2001-08/2011-08收集的眼部黑色素瘤24例臨床和病理資料。臨床資料主要包括患者的年齡、性別、眼位、臨床病史、腫瘤形態(tài)、診斷和鑒別。所有患者的手術切除標本均送病理學檢查，采用常規(guī)石蠟切片、3g/L高錳酸鉀脫色素、HE染色;對部分黑色素含量較少的腫瘤標本采用S-100蛋白和HMB-45免疫組織化學染色。在光鏡下重新復習所有病例的組織學切片。全組男13例，女11例;右眼10例，左眼14例;患者就診時年齡12～80(平均52．54)歲，標準差13．730。其中40歲以下2例，41～50歲7例，51～60歲9例，61～70歲4例，70歲以上2例。發(fā)病高峰年齡為41～60歲，共16例，占全組病例的67%。病變部位:本組24例，發(fā)生于上瞼1例;下瞼2例;發(fā)生于內(nèi)眥2例;球結膜4例;發(fā)生于葡萄膜的15例，脈絡膜12例，虹膜2例，睫狀體1例，脈絡膜黑色素瘤占80%。
1．2方法應用回顧性系列病例研究方法，收集我院門診及住院眼部黑色素瘤病例，復習患者的臨床和病理資料，所有病例采用常規(guī)石蠟切片、HE染色，部分病例常規(guī)診斷困難的加做S-100蛋白和HMB-45免疫組織化學染色。Excel建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS17．0軟件進行統(tǒng)計學分析。
2結果
2．1臨床表現(xiàn)眼瞼腫瘤3例，在發(fā)病前均有黑痣病史，2例有明確的搔抓史，黑痣變大，發(fā)紅、潰爛出血。6例結膜腫瘤，2例發(fā)生于內(nèi)眥，4例發(fā)生于球結膜，其中1例多點發(fā)生，同時發(fā)生在內(nèi)眥和角鞏緣球結膜，患者表現(xiàn)有數(shù)月至數(shù)十年結膜色素性病變，腫物突然增大或出現(xiàn)刺激癥狀就診。15例葡萄膜腫瘤，均摘除眼球。其中12例脈絡膜惡性黑色素瘤，2例虹膜黑色素瘤，1例惡性睫狀體黑色素瘤。患者因眼壓高、失明、視網(wǎng)膜脫離就診，術前考慮眼球占位?血管瘤?黑色素瘤?
2．2臨床特點本組24例，9例眼瞼、結膜惡性黑色素瘤均有黑色病變史，短期內(nèi)出現(xiàn)局部糜爛、出血、潰瘍、瘙癢等癥狀，3例為混合痣惡變?yōu)楹谏亓?結膜惡性黑色素瘤有多灶發(fā)生可能。15例葡萄膜腫瘤出現(xiàn)眼壓高，失明、視網(wǎng)膜脫離等癥狀就診，2例脈絡膜惡性黑色素瘤侵犯鞏膜，1例侵犯眼球外軟組織。
2．3病理學檢查
2．3．1肉眼檢查取患者手術切除標本24例。腫瘤切面顏色明顯深淺不一，從灰白色、灰黑色、黑色不等，3例可見潰瘍。
2．3．2HE染色顯微鏡下觀察低倍鏡下該腫瘤不同患者和同一患者不同切片中或在同一切片不同區(qū)域其細胞形態(tài)不盡相同，具有多形性和多樣性，可以似癌、似肉瘤、似淋巴瘤。高倍鏡下不同區(qū)域細胞形態(tài)相似，但細胞大小不一，組成細胞形態(tài)多種多樣。眼瞼皮膚黑色素瘤鏡下可見表皮內(nèi)有不典型黑色素細胞彌漫增生，延伸至皮膚附屬器毛發(fā)及皮脂腺周圍，細胞呈圓形、梭形、痣細胞樣，部分細胞含色素，核漿比例大，可見核分裂，單個或呈巢狀分布，其下可見淋巴細胞浸潤。
結膜黑色素瘤鏡下見鱗狀上皮內(nèi)及上皮下腫瘤細胞排列成大小形態(tài)不一的巢樣結構，但是巢樣結構不同于鱗狀上皮癌，巢中細胞松散，巢的周邊界限也不太清楚，其中可出現(xiàn)腺樣分化，瘤細胞形態(tài)變異大，不同形態(tài)可以互相重疊，瘤細胞呈多邊形或圓形、大小不一、界限較清楚，胞核大、染色質(zhì)顆粒粗、核膜厚、可見明顯的嗜雙色的核仁，可見病理性核分裂象及瘤巨細胞。腫瘤內(nèi)黑色素含量不均，不同部位瘤細胞含黑色素顆粒不均一，有的部位瘤細胞內(nèi)很少或無黑色素顆粒。瘤體內(nèi)血管豐富，有些血管呈高度擴張?？梢哉乙姎埩舻酿爰毎驉鹤兊酿爰毎病１窘M中有3例起源于混合痣惡變，可見與混合痣的過渡。
葡萄膜黑色素瘤包括虹膜黑色素瘤、睫狀體黑色素瘤和脈絡膜黑色素瘤。鏡下虹膜黑色素瘤大部分為梭形細胞組成，局部區(qū)域可見上皮樣細胞，部分細胞含色素，腫瘤細胞大小不一，異型性明顯，細胞核染色深，可見核分裂，腫瘤細胞間血管豐富，腫瘤細胞占據(jù)虹膜基質(zhì)。鏡下睫狀體黑色素瘤位于睫狀體基質(zhì)內(nèi)，血管豐富，腫瘤細胞彌漫生長，部分區(qū)域細胞為梭形，部分區(qū)域為上皮樣，細胞間界限不清，大小不一，含色素較多，脫色素后梭形細胞區(qū)域細胞呈長梭形，細胞核小，部分細胞可見核仁，核分裂少見，上皮樣細胞區(qū)域細胞呈圓形或卵圓形，胞漿豐富，細胞核較大，可見核仁，核分裂易見。脈絡膜黑色素瘤是葡萄膜黑色素瘤中最多見的，本組有12例。鏡下我們按照WHO1980年制定的分類標準進行劃分。梭形細胞型8例，占67%，其中梭形細胞A型3例，細胞呈長梭形、細胞核小而細長、胞漿內(nèi)含色素、細胞間界限不清，不見核分裂。梭形細胞B型5例，細胞排列緊密，較梭形細胞A型大，細胞呈卵圓形、核染色質(zhì)粗，易見核仁，可見核分裂。上皮樣細胞型2例，占17%，大部分為上皮樣細胞，少部分為梭形細胞A型或梭形細胞B型，細胞較梭形細胞型大，呈圓形或卵圓形，細胞大小不一，細胞間界限較清楚，細胞核大，核仁明顯，易見核分裂?；旌闲?例，占17%，腫瘤由梭形細胞和上皮樣細胞組成，兩者細胞成分相差不多。由于我省為邊疆地區(qū)，醫(yī)療條件相對較差，來我院就診的患者大部分已到晚期，15例均行眼球摘除術，部分患者腫瘤已擴散至鞏膜及鞏膜外。
3討論
眼瞼黑色素瘤是發(fā)生于眼瞼皮膚的惡性黑色素瘤，起源不明，可以起源于表皮的黑色素細胞或原先存在的痣細胞惡性變，也可發(fā)生于正常皮膚。約占眼瞼皮膚惡性腫瘤的5．4%，占眼瞼全部腫瘤的1%［1］，多見于60～70歲患者。本組病3例均為先前的痣惡變而來，臨床出現(xiàn)痣短期內(nèi)增大，發(fā)癢、疼痛、周圍皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)衛(wèi)星灶，搔抓后結痂、滲出、出血潰瘍就診，眼瞼皮膚黑色素瘤分為:小痣惡性黑色素瘤、淺表擴散性黑色素瘤、結節(jié)性黑色素瘤、起自痣的黑色素瘤。組織學上表現(xiàn)為表皮層內(nèi)異型黑色素細胞彌漫增生，細胞可呈梭形、痣細胞樣或上皮樣，稱為淺表擴散性型;如同時侵入真皮層，即為結節(jié)性惡性黑色素瘤，細胞大小不一，核漿比例大，部分細胞核仁明顯，可見核絲分裂，部分細胞含色素顆粒，呈片、呈巢分布，其下可見淋巴細胞浸潤。
結膜黑色素瘤是發(fā)生于結膜的惡性程度較高的腫瘤，較少見，主要發(fā)生于成年人。腫瘤可發(fā)生于結膜任何部位，最多見于穹隆部、內(nèi)眥部或外眥部結膜，但很少發(fā)生于角膜緣及瞼結膜［2］。本組1例為多灶發(fā)生，分別發(fā)生于內(nèi)眥與角膜緣。原發(fā)性結膜黑色素瘤多發(fā)生于穹隆部，臨床病史較短，生長較快，呈灰黑色或灰紅色結節(jié)狀，呈扁平狀、浸潤性生長，侵及瞼板和瞼緣皮膚。球結膜黑色素瘤通常呈結節(jié)狀生長。大多數(shù)約50%～75%的結膜黑色素瘤起源于上皮內(nèi)非典型性黑色素細胞增生或色素痣惡變，原發(fā)性結膜黑色素瘤比較少見［3］。組織學上結膜黑色素瘤由上皮樣黑色素瘤細胞組成，瘤細胞在結膜下組織內(nèi)浸潤性生長或形成大小不一結節(jié)，瘤細胞之間有豐富血管。本研究有1例瘤細胞內(nèi)含有很少量黑色素顆粒，用免疫組化S-100蛋白和HMB-45標記黑色素細胞，腫瘤細胞呈陽性表達，還發(fā)現(xiàn)在上皮內(nèi)散在單個腫瘤細胞也呈陽性表達，反映了免疫組化在腫瘤鑒別診斷和觀察鄰近結膜上皮侵犯程度方面，采用S-100蛋白和HMB-45染色有較高的輔助診斷價值。
葡萄膜黑色素瘤是葡萄膜最多見的腫瘤，其中脈絡膜黑色素瘤占葡萄膜黑色素瘤的80%，是成人最常見的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤。發(fā)病率約1/10萬，以白種人為高，黑人少見，平均發(fā)病年齡約為50歲，男女發(fā)病相近，本組最小年齡12歲，左右眼發(fā)病率一致。絕大多數(shù)是單眼、單灶性發(fā)病，而雙眼發(fā)病或同一眼內(nèi)多灶性腫瘤的病例罕見［4］。本組15例患者中，右眼6例，左眼9例，無雙眼發(fā)病。發(fā)病年齡平均45歲，發(fā)病高峰年齡在31～40歲和51～60歲，各占26．6%。說明青壯年是本病好發(fā)年齡，但青少年及兒童的發(fā)病率亦不能忽視。葡萄膜黑色素細胞來源于神經(jīng)管嵴。因腫瘤細胞類型多樣，組織學分型為:梭形細胞色素痣、梭形細胞黑色素瘤、混合細胞色素瘤、上皮樣細胞黑色素瘤。按照該分類方法，15例患者中67%(10例)系梭形細胞型。1例類上皮樣細胞型占7%，混合型占27%。
熟悉眼部黑色素瘤臨床、病理特點，是正確診斷和治療的基礎。
