白血病化療研究范文

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患者女，28歲，因“確診急性淋巴細胞白血病2個多月，咳嗽1d”于2013年11月15日入院?；颊?個月前出現腹脹、反復發熱，行骨髓相關檢查，明確診斷為“急性淋巴細胞白血病”，給予化療緩解后出院。此次第2次化療入院，予Hyper－CVAD方案（長春新堿2mgd4，d11；環磷酰胺435mgd1～3每12小時1次；吡柔比星72mgd4；地塞米松40mgd1～4、d11～14）化療，總療程2周，化療期間血壓正常?；熃Y束第2天患者突然出現意識喪失、呼之不應，伴有四肢抽搐，持續時間約1min；患者之后共發作癲癇3次，間斷出現一過性視物模糊、神志恍惚、淡漠、煩躁等神經精神癥狀。期間出現一過性血壓升高，最高160／100mmHg，經治療后恢復正常。既往史、家族史無特殊。查體（癲癇發作后）：心肺腹（－）；神經系統：神清，高級認知功能正常；顱神經（－），頸軟，四肢自主活動，痛覺對稱，病理征（－）。輔助檢查：腎功能正常；腦脊液：顱內壓：200mmH2O，第2次復查為75mmH2O，常規、生化無明顯異常，鏡檢：未見白血病細胞；頭顱CT：右側小腦半球、右側顳葉、右基底節區、雙側顳頂枕葉、胼胝體體部及壓部片狀低密度影；頭顱MRI：腦實質區多發異常信號影：可逆性后部腦病綜合征？頭顱MRI增強：雙側大小腦半球增強后未見異常增強灶，血管顯影良好。最后診斷：可逆性后部腦病綜合征。經給予控制癲癇發作，脫水降顱壓、抑制炎性反應、營養神經等對癥治療2周后，患者神經精神狀態漸好轉，未再出現視物模糊、神志淡漠、煩躁及癲癇發作情況。

本例為青年女性，急性淋巴細胞白血病2次化療術后，出現反復癲癇發作，臨床考慮繼發性癲癇，為顱內病變所致，行頭顱CT提示顱內多發低密度影，結合病史，高度懷疑白血病顱內浸潤，行腰穿查腦脊液相關檢查，2次結果均未提示顱內感染及白血病細胞浸潤，后行頭顱MRI提示顱內多發異常信號影，疑診可逆性后部腦病綜合征？感染？增強MRI未見明顯強化灶及顱內靜脈竇血栓形成，結合病史，癲癇發作，急性起病，病程中有反復視物模糊、神志恍惚、反應淡漠，經予以脫水降顱壓、抑制炎性反應、營養神經等對癥治療后，患者癥狀漸恢復；臨床癥狀表現較影像學損害輕，故臨床考慮可逆性后部腦病綜合征可能性大。

可逆性后部腦病綜合征由Hinchey等于1996年報道，是一種國外新提出的中樞神經影像學病，該病是由多種病因引起的以頭痛、惡心、癇性發作、視覺異常、昏迷或意識改變，輕偏癱、偏盲、精神障礙或局灶性神經功能缺陷為主要臨床表現和可逆性后部白質損害為主要神經影像學表現的臨床綜合征，最初命名為可逆性后部白質腦病綜合征；后Casey等研究了本病影像后指出，本病累及白質同時也累及灰質，因此命名為可逆性后部腦病綜合征。而本例患者頭顱CT提示：右側小腦半球、右側顳葉、右基底節區、雙側額顳頂枕葉、胼胝體體部及壓部片狀低密度影，頭顱MRI提示上述部位白質及額顳枕葉皮層亦有不同程度的累及，頭顱MRI強化未見明顯強化灶。

多種病因及藥物可導致可逆性后部腦病綜合征的發生。常見的病因如高血壓、腎功能衰竭、子癇或先兆子癇等，據報道一些化療藥物如他克莫司、環孢素A、環磷酰胺、長春新堿、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等亦可誘發該病的發生。目前，本病的具體發病機制還不太清楚，一方面認為可能與腦的血流動力學改變有關，如血壓升高，血管痙攣，腦組織血流灌注減少，另一面可能與其毛細血管內皮細胞激活／損傷致血腦屏障結構及功能破壞導致血管源性腦水腫引起本病的發生。血壓在可逆性后部腦病綜合征中的作用仍不明確，該患者病程中雖有高血壓，而血壓升高為發病后第4天出現，且血壓最高僅為160／100mmHg，應該為繼發性高血壓，可能與顱內壓升高有關。

該患者為急性淋巴細胞白血病患者，抽搐剛好發生在完成第2個療程的化療第2天，化療藥物的使用如長春新堿、環磷酰胺可能是引起該病發的誘因；由于化療藥物的細胞毒性作用，引起血管內皮功能受損，液體外滲所致可逆性后部腦病綜合征的發生。該患者于發病后2次鞘內注射阿糖胞苷及甲氨蝶呤以治療可能的中樞神經系統血液病，是否加重這一病情？這兩種藥物的使用，恰好是在做頭顱CT與頭顱MRI的時間間隔，影像檢查未提示顱內病灶的進一步擴大，臨床癥狀亦未明顯加重，而后期的臨床癥狀的反復（如煩躁不安、神志恍惚、反應淡漠等），不排除鞘內注射藥物導致的這種可能性。

鑒于早期及時控制血壓對患者的預后重要意義，針對此類患者，若合并高血壓，應及時控制血壓，改善預后。另外，對臨床使用化療藥物患者，若出現神經系統相關癥狀或體征，應及時行頭顱影像學檢查，警惕可逆性后部腦病的可能。

作者：劉琦 李?；?單位：貴陽醫學院附屬醫院神經科 貴陽醫學院附屬腫瘤醫院重癥監護室