白血病并侵襲性肺曲霉菌病患者的護理范文

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摘要：總結4例以外科手術治療白血病合并侵襲性肺曲霉菌病患者的護理，術前實施有效的保護性隔離措施，促進患者盡可能恢復正常免疫狀態、維持正常血象，充分預防感染，給予個性化的心理支持與指導，使患者以最佳的狀態配合手術，提高手術成功率。術后嚴格遵醫囑給予抗真菌治療，及時、準確的給藥，密切觀察患者的病情，積極預防并發癥。4例患者均完全切除真菌病灶，無圍手術期感染和死亡病例，均康復出院并繼續抗白血病治療。

關鍵詞：白血病；侵襲性肺曲霉菌病；護理

侵襲性肺部真菌感染(invasivepulmonaryfungalinfec-tions，IPFI)是指真菌引起的支氣管肺部真菌感染，即真菌對氣管支氣管和肺部的侵犯，引起氣道黏膜炎癥和肺部炎癥肉芽腫，嚴重者引起壞死性肺炎。曲霉菌是IPFI最常見的病原體，白血病作為一類血液系統惡性腫瘤常與肺曲霉菌感染相關[1]。目前對于IPFI的最佳治療手段仍有爭議，抗真菌藥物治療往往是不徹底的，盡管徹底的外科手術清除壞死或灌注不良的肺組織是否比抗真菌治療療效更快尚未證實，但也有研究者認為，曲霉菌結節無論是否有空洞形成，單發或者多發，均與肺癌的發生相關，因此有必要進行外科干預[2]。護理難點在于白血病患者一旦并發真菌感染，則危險程度加重，病死率高[3]，手術干預前患者免疫功能較普通肺部手術患者低下，術后易發真菌感染及多種并發癥導致高病死率，故如何做好保護性隔離、精準給藥、提高患者免疫力、確保手術耐受力，術后預防感染，做好并發癥的觀察和預防等，給整個圍手術期護理增加了難度。因此對我科收治的4例白血病伴曲霉菌感染外科治療患者的護理措施及效果進行總結，以期為今后類似病例的護理提供經驗與借鑒。

1臨床資料

我科自2015年3月-2016年6月，共收治白血病伴曲霉菌感染患者4例，3例男性，1例女性，年齡18-51歲。4例患者均確診白血病并接受過多次化療治療，白血病治療均處間歇期非骨髓抑制期。患者紅細胞，白細胞，中性粒細胞均在正常范圍，血小板維持在（40~50）×109/L。主要臨床癥狀為反復發熱，咳嗽，咯血伴胸痛病史，胸CT均提示肺實質內單發及多發邊緣模糊的球形斑片狀影，2例患者1-3-β-D葡聚糖化驗陽性。內科明確診斷為曲霉菌感染，并經內科規律抗真菌治療后處于非急性感染期入院。術前影像學顯示，所有的病歷均可見>1cm軟組織密度結節，呈球形，密度多均勻，境界清晰，在空洞內呈游離狀態，位置可隨檢查體位而變動，形成空氣新月征。均符合手術指征，根據病灶大小其中3例患者行肺葉切除，1例楔形切除，術后給予藥物抗真菌治療。4例患者均完全切除真菌病灶，平均住院17.25天（13~22天），無圍手術期死亡病例，均康復出院并繼續抗白血病治療。

2護理

2.1加強消毒隔離管理，切斷真菌細菌感染途徑

所有患者均確診白血病并接受過化療治療，其免疫功能較普通肺部手術患者低下，雖然白血病治療處于間歇期且患者紅細胞，白細胞，中性粒細胞均在正常范圍，但白血病并未治愈，合并肺真菌感染也是由于機體抵抗力降低時侵入組織、大量繁殖引起疾病。因此做好消毒隔離措施預防再感染至關重要。4例患者均執行保護性隔離措施，住單間病房，謝絕探視并限定1名陪護人員，每日開窗通風2~3次，每次30分鐘。指導患者外出檢查時戴口罩，避免到人群密集的場所。醫護人員嚴格執行手衛生。4例患者術前術后均未出現真菌細菌的感染。

2.2嚴格落實給藥措施，加強用藥護理

白血病合并曲霉菌感染患者行肺部手術后仍需常規遵醫囑抗真菌給藥至少兩個月，準確及時的執行給藥醫囑并預防輸液操作中帶來的導管相關性血流感染至關重要。4例患者白血病化療期間均留置了PICC導管，術前術后嚴格按規范維護導管，輸液前后做到規范消毒輸液接口，保持透明敷料清潔干燥完整。并加強藥物不良反應的觀察，及早發現通知醫生進行相應處理。4例患者均未發生導管相關性血流感染，術后靜脈抗真菌治療2周后改用口服抗真菌藥物治療。

2.3心理護理

白血病為惡性程度較高的血液系統疾病，給患者帶來巨大的心理創傷，加之化療的諸多不良反應及合并侵襲性肺曲霉菌感染出現的發熱、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀加重患者的恐懼感及對疾病預后的擔憂，且家屬也存在對疾病預后和手術的擔心。因此患者和家屬的心理疏導非常重要。我們先與家屬確認患者對自身疾病的了解程度后，與家屬一起依據患者不同的年齡、文化、病程、經歷等進行個性化心理護理，給予患者及家屬情感上的支持、及時進行心理疏導與精神鼓勵。1例18歲患者術前寡言少語情緒低落，與父母經常慪氣不配合檢查，經過責任護士多次細心接觸，耐心勸慰并帶其認識術后恢復期的年輕病友，最終使其消除各種不良的心理反應，堅定信念，積極配合治療。術后4例患者均情緒穩定，積極配合治療。

2.4加強生活護理，提高患者免疫力

指導并協助患者進食高蛋白、高維生素易消化的食物。鼓勵多進食，食物做到多樣化，以確保攝入足夠的營養，增強機體免疫力，促進疾病恢復。向患者講解做好自身清潔、自我防護的重要性、具體措施、要求和注意事項，以取得患者的配合。

2.5并發癥的觀察

2.5.1預防感染

4例患者無感染并發癥發生。由于白血病本身造成正常白細胞減少，加之手術應激，術后患者極易發生嚴重的感染，甚至敗血癥。因此，術后密切觀察患者的生命體征并常規遵醫囑給予抗菌藥物預防。鼓勵并協助患者有效咳嗽排痰，每2小時拍背1次，遵醫囑給予艾全樂+布地奈德霧化吸入每日3次，并嚴密觀察患者術后咳嗽、咳痰情況，及有無胸痛等呼吸道感染癥狀；檢測患者血液指標的變化。指導患者用餐前：后漱口預防口腔感染；進食潔凈食物，不食隔夜食物預防胃腸道感染；每日飲水2000~2500mL，避免憋尿，每天更換內褲預防泌尿道感染。按規范維護PICC導管，預防導管相關性血流感染，本組患者均未發生呼吸道、消化道、泌尿系等感染。

2.5.2預防出血

4例患者無出血并發癥發生。由于4例患者術前均確診白血病并接受過多次化療治療，白血病治療均處間歇期非骨髓抑制期。且患者紅細胞，白細胞，中性粒細胞均在正常范圍，但化療導致的血小板減少很難恢復至正常值。4例患者術前血小板均維持在（40~50）×109/L，因此術后更易發生出血。術前術后嚴密檢測患者血液指標變化、術中盡量減少出血、遵醫囑術后采取積極止血措施，密切觀察患者術后胸腔閉式引流管引流的顏色和量、有無皮膚出血點及牙齦出血等早期出血征象。本組1例患者術后胸腔閉式引流管24小時引流淡血性胸水150mL，3例患者引流量均在100mL以下且為淡血性。

2.5.3預防電解質失衡

本組患者均存在一定程度化療藥物性腎損害，以及患者食欲差，攝入不足，極易導致體內鉀、鈣、鈉等電解質失衡。因此，觀察患者進食情況，檢測血電解質值的變化，密切觀察患者有無電解質失衡的表征，嚴格遵醫囑及時補充電解質。本組患者無電解質失衡發生。

3小結

外科手術干預肺部曲霉菌感染花費小，恢復快，是白血病患者盡早繼續抗白血病治療，避免由于真菌感染而延誤化療及骨髓移植等挽救性命的重要治療措施之一。此類患者的圍手術護理較普通肺部手術患者更為復雜，既需考慮白血病及化療對患者身心的影響，又要充分考慮曲霉菌感染的病情特點。術前通過有效的保護性隔離措施，使患者盡量恢復正常免疫狀態、維持正常血象，充分預防感染，加之個性化的心理支持與指導，使患者以最佳的狀態配合手術。術后嚴格遵醫囑給予抗真菌治療，及時、準確的給藥，患者病情的密切觀察，并發癥的預防，是鞏固手術效果、提高患者生存率，縮短患者康復時間的重要干預措施。

參考文獻：

〔3〕鄭昌成，劉欣，湯寶林，等.急性白血病患者侵襲性肺部真菌感染的臨床研究[J]．安徽醫學，2011，32（10）：1691-1695.

作者：李梅 單位：天津醫科大學總醫院