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作者：李青王海燕樊雪茹陳影單位：海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腫瘤血液科
藥物的準(zhǔn)備與配制使用CF可減輕MTX的全身毒性反應(yīng)，為確保解救藥按時(shí)按量使用，化療前應(yīng)配備足夠量的CF。化療藥須經(jīng)2人核對(duì)后配制，配制時(shí)應(yīng)在專門的配藥室和層流操作臺(tái)上(生物安全柜)進(jìn)行，以減少醫(yī)護(hù)人員被動(dòng)吸收化療藥物的概率，并做好化療防護(hù)，配藥后的空安瓿須經(jīng)2人再次核對(duì)，避免護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。
化療期間的護(hù)理
1建立靜脈通道及MTX的使用由于大劑量化療濃度高及輸液時(shí)間長(zhǎng)，為防止藥液滲漏，本組患者均采用PICC導(dǎo)管，而水化堿化液使用外周靜脈留置針輸液。我們同時(shí)開放3條靜脈通道，第1組、第2組通道分別用于滴注5%碳酸氫鈉溶液、晶體溶液，當(dāng)尿pH值≥7后，經(jīng)PICC導(dǎo)管輸入hd-mtx，先將MTX總量的1/5加入100ml生理鹽水，30min內(nèi)滴完，余量加入1000ml生理鹽水，在23.5h內(nèi)均勻滴注，為了嚴(yán)格控制滴速，我們均采用輸液泵輸注的方法，以保證藥物準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)入。因MTX遇光易分解而影響療效，輸液期間，應(yīng)做好避光處理。
2CF的使用CF的使用時(shí)間對(duì)HD-MTX化療的解救至關(guān)重要，所以我們要求護(hù)士準(zhǔn)確記錄MTX開始使用時(shí)間，遵醫(yī)囑按時(shí)按量注射CF，嚴(yán)格交接班，防止疏漏，這樣就確保了解救藥的準(zhǔn)時(shí)使用。
3尿pH監(jiān)測(cè)定時(shí)測(cè)量并記錄尿pH值，保證尿pH﹥7.0，當(dāng)尿pH值有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整堿化速度及濃度。
4鞘內(nèi)注射護(hù)理注射前應(yīng)向患者講解鞘內(nèi)注射的目的及注意事項(xiàng)，注射后指導(dǎo)患者去枕平臥4~6h，24h內(nèi)不宜長(zhǎng)時(shí)間坐立或下床活動(dòng)，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。鞘內(nèi)注射化療藥可引起雙下肢麻木、疼痛以及頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱、抽搐等不良反應(yīng)，對(duì)于反應(yīng)較重者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及脫水治療，以防止顱內(nèi)壓增高及腦水腫發(fā)生。
化療毒副反應(yīng)的護(hù)理
1肝腎功能損害的護(hù)理MTX進(jìn)入機(jī)體后
需在肝內(nèi)分解，經(jīng)腎臟排泄，易導(dǎo)致肝腎功能損害。充分的水化、堿化尿液可減少M(fèi)TX在腎小管中形成結(jié)晶，從而避免或減輕腎損害。化療過程中，因患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐導(dǎo)致口服藥物困難，堿化治療均采用靜脈滴注碳酸氫鈉，從而保證了堿化治療的有效實(shí)施。化療期間囑患者多飲水，保證24h尿量在3000ml以上，促使MTX排出。治療期間給予靜脈滴注硫普羅寧等護(hù)肝藥，并密切監(jiān)測(cè)肝腎功能。本組無1例發(fā)生腎功能損傷。
2口腔黏膜炎護(hù)理為預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生，我們指導(dǎo)患者三餐后及睡前用生理鹽水、碳酸氫鈉交替漱口，保持口腔的清潔。化療期間密切觀察口腔黏膜有無潮紅、潰瘍、糜爛等癥狀，對(duì)于口腔糜爛嚴(yán)重、疼痛不能進(jìn)食者，可給予生理鹽水+利多卡因+地塞米松漱口液含漱，以減輕局部炎癥反應(yīng)，減輕疼痛。本組有8例次發(fā)生口腔潰瘍，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并經(jīng)治療后在1~2周內(nèi)痊愈。
3骨髓抑制期感染及出血的護(hù)理HD-MTX化療常致骨髓抑制，使成熟中性粒細(xì)胞減少，極易發(fā)生感染，因此在化療期間應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離制度，采取有效的護(hù)理預(yù)防措施，降低感染的發(fā)生率和死亡率。而當(dāng)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤0.5×109/L時(shí)(粒細(xì)胞缺乏癥)，有重復(fù)感染的危險(xiǎn)，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致患者死亡。
本組20例患者均發(fā)生不同程度的骨髓抑制，我們對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，較重的入住層流病房或單人病房，謝絕探視，病房每天紫外線消毒兩次，消毒時(shí)間定在午飯后和晚上睡覺前，以保證消毒效果，每次30min。保持皮膚清潔，經(jīng)常用溫水擦浴，每次便后及睡前洗必泰坐浴，肛周涂碘甘油，預(yù)防肛周感染。對(duì)于肌注、靜脈輸液等無菌操作都必須使皮膚消毒范圍達(dá)8cm2以上。經(jīng)采用上述措施，本組患者均能順利度過感染期。
4胃腸道反應(yīng)的護(hù)理多數(shù)患者均有不同程度的胃腸道反應(yīng)，如惡心嘔吐、食欲下降、腹痛腹瀉等，化療前按醫(yī)囑靜脈滴注鹽酸托烷司瓊等止吐藥進(jìn)行預(yù)防，同時(shí)我們鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少食多餐，多食高熱量、高維生素、低脂易消化的食物，有利于患者的康復(fù)。
討論
HD-MTX治療急性白血病，尤其是難治性復(fù)發(fā)性急性淋巴細(xì)胞白血病，完全緩解率達(dá)54.5%，有效率達(dá)77.2%。但由于劑量大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可產(chǎn)生致命的毒性反應(yīng)，如肝腎功能損害、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、皮膚黏膜反應(yīng)等。為減輕或避免HD-MTX毒性反應(yīng)，我們認(rèn)為在化療期間應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，切實(shí)做好患者的心理及基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)有效實(shí)施CF解救和水化堿化治療措施，嚴(yán)密觀察毒副反應(yīng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，提前干預(yù)和護(hù)理，可減輕化療毒副反應(yīng)的發(fā)生，幫助患者順利度過化療期。