小兒骶管麻醉術后鎮痛范文
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小兒骶管麻醉由于其操作簡單，易把握，止痛、肌松效果確切，局麻藥用量小，對患兒的生理干擾少，便于臨床應用等優點，在臨床被廣泛應用。在骶管麻醉的同時可進行術后鎮痛是它的又一個優勢，所以輕易被患兒及其家長所接受。小兒骶管阻滯主要用于小兒下腹部、會陰區和下肢手術的麻醉和鎮痛，是目前臨床最為常用的小兒臨床麻醉和術后鎮痛方法之一［1］。
1小兒骶管的應用解剖學特征
小兒骶管裂孔相對較大，體表標志明顯，且骶骨背面平、骶角不突出易捫及，穿刺成功率較高，而且小兒骶管容積小，蛛網膜囊位置較低，局麻藥物浸潤完全，能夠滿足下腹部、會陰部以及下肢大部分手術的要求，并且連續骶管麻醉的應用，也可滿足長時間手術的要求。但應注重小兒骶管內靜脈叢豐富，如穿刺針過于鋒利，可刺破或誤入血管，再加上推藥過快，壓力過高，輕易造成局麻藥物入血，易產生局麻藥的全身毒性反應，導致局麻藥中毒。因此注藥前，應認真反復回抽查看有無回血，及時調整穿刺針的位置。另外，小兒骶管內蛛網膜囊位置較低，如穿刺針過深，亦有誤入蛛網膜下腔造成全脊髓麻醉的可能，所以應提高警惕［2］。它的禁忌證和硬膜外麻醉相同。
2小兒骶管麻醉的穿刺方法
常用的方法有兩種。（1）取側臥位，常規消毒、鋪孔巾，以22號套管針自骶管裂孔處穿刺垂直刺入達骨膜后，退針數毫米，針干漸向尾椎和皮膚呈20°~30°角方向前進，穿過骶尾韌帶有突破減壓感，再推進幾毫米。進針不宜過深，一般以3~4cm為宜，新生兒、嬰兒更淺些，避免過深刺破蛛網膜下腔，注氣無阻力也無皮下氣腫可確定針已進入骶管，抽吸無腦脊液或血液后緩慢注入局麻藥等。（2）取側臥位，常規消毒、鋪孔巾，以22G套管針自S3~4正中處垂直穿刺，穿過骶尾韌帶有突破減壓感，注氣無阻力也無皮下氣腫可確定針已進入骶管，抽吸無腦脊液或血液后緩慢注入局麻藥等［3］。（2）比（1）入路要操作簡單，成功率高。
3麻醉藥的選擇和劑量
3.1麻醉藥的選擇［3，4］見表1。
表1麻醉藥的選擇（略）
3.2麻醉藥的建議劑量見表2。麻醉藥的劑量可參考公式［5］摘要：V（ml）=（D-15）/2+4或V=（D-13）/2+4。V（m1）摘要：所需麻醉藥量；D（cm）摘要：骶裂孔至C7棘突的距離。
表2建議劑量及參考阻滯水平［2］（略）
4穿刺針的選擇及骶部置管
普通22G針頭由于針尖斜面大，誤入血管（10.6%）和蛛網膜下腔的幾率增多；短斜面針頭誤入血管的幾率低（1.6%）；中空針頭可將上皮、脂肪、血液帶入椎管內［1］，理論上有形成上皮層腫瘤的可能，故推薦使用帶針芯的20~22號穿刺針較為平安。骶部置管摘要：用16號或18號的靜脈套管針，可留置3~7天，一般年齡≤6歲，體重≥3.5kg；阻滯平面可輕易達到低胸水平，可采用影像學輔助下置管達特定的皮區，要非凡注重導管的固定和穿刺部位的保護防止污染。
5穿刺成功的判定方法
方法有注氣試驗、皮下握雪感試驗、氣泡壓縮試驗等類似硬膜外麻醉的試驗；但可靠性極佳的是神經刺激儀，通過電生理反射來判定硬膜外腔，缺點是操作相對復雜。
6局麻藥誤入全身的判定標準
在回吸無血的情況下，將1摘要：40萬~1摘要：20萬的腎上腺素加入局麻藥中,緩慢注入，觀察15~90s，主要陽性指標摘要：心率增加≥10次/min；收縮壓升高≥15mmHg；T波波幅增高≥25%（最可靠的指標），還要結合其他藥物使用的情況（如摘要：ISO、Ketamine等）進行綜合判定；應用Bupivacaine時應注重其心臟毒性，Ropivacaine是新型長效酰胺類局麻藥，具有比Bupivacaine更低的中樞和心血管毒性，且對運動阻滯程度相對輕［6］。
7穿刺困難和注藥困難的幾種因素
可能有以下因素導致穿刺困難，如摘要：體表標志不能捫及；骶骨背面下1/3和上2/3的夾角?。粐乐胤逝?；骶骨畸形；骶裂孔閉合或缺如及尾骨過長等。
可能有以下因素導致注藥困難，如摘要：嚴重肥胖；缺乏經驗；骶管曲度異常；骶裂孔閉合或缺如；椎管狹窄；進針的距離不夠或退出；骨內注射；蛛網膜炎等。
8可能的并發癥
一般并發癥包括摘要：尿潴留，感染，神經損傷，低血壓，嘔吐等。嚴重并發癥包括摘要：局麻藥毒性反應，蛛網膜下隙麻醉，全身性骶麻。法國和比利時的探究機構報道了5例小兒骶管或低位硬膜外麻醉后嚴重的并發癥摘要：1例四肢麻痹，1例截癱，3例死亡。發現年齡都＜3個月，雖未得出局麻藥和此有結論性的關系，但應引起足夠的重視。
9術后鎮痛
在骶管麻醉的同時可將鎮痛藥加入到局麻藥中進行術后鎮痛，所以輕易被患兒及其家長所接受?？蓡未谓o藥或連續給藥，選用低濃度的長效局麻藥0.1%或0.125%Bupivacaine或0.2%Ropivacainne,二者都具有長效的優勢。可聯合鎮痛藥給藥摘要：如Ketamine、Tramadol、Clonidine、Opioid等［1］，但應注重術后的監護。
總之，小兒骶管阻滯麻醉止痛完善，肌松良好，手術野顯露清楚，患者無痛苦，小兒清醒較快，從而大大減少了單純應用氯胺酮麻醉引起的并發癥。因此，小兒骶管麻醉及術后鎮痛不失為小兒下肢及下腹部手術的良好選擇。
