小兒膽石癥診斷治療范文

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【摘要目的探索小兒膽石癥的診斷和治療方法。方法回顧性總結19年間小兒膽石癥25例的臨床資料。男19例，女6例；年齡5個月～17歲（平均年齡9.5歲）。膽囊結石13例，膽總管結石9例，肝內膽管結石3例。合并急、慢性膽囊炎17例，其中膽囊積液、積膿5例；急性梗阻性化膿性膽管炎3例。除3例（膽囊結石1例和肝內膽管結石2例）經保守治療癥狀緩解拒絕手術外，均行手術治療。手術方式摘要：膽囊切除10例，膽囊切開取石術2例；膽囊切除、膽總管切開取石術7例，單純膽總管切開取石2例；肝管切開及肝左外葉切除1例。結果本組22例手術治愈出院，無并發癥發生。17例（77.3%）隨訪1～10年，生長發育良好，僅1例偶有上腹部疼痛。B超檢查未發現有殘余結石及復發性結石者。結論小兒膽石癥缺乏典型癥狀，對有腹痛和（或）黃疸者首選B超檢查，結合腹部X線平片可提高診斷率；診斷確定應行手術治療，膽囊切除是治療膽囊結石較好術式，膽總管切開應嚴格把握指征。

【膽石癥；兒童；診斷；治療；膽囊切除術

小兒膽石癥較為少見，初診多易誤診。近年隨著影像學診斷技術的發展，發病數日益上升，逐漸引起重視［1，2］。我院1985年6月～2004年10月，收治小兒膽石癥25例（未包括膽總管囊腫內的結石），22例手術治愈。現將臨床診斷及治療情況進行回顧分析，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組共25例，其中男19例，女6例，男女之比為3.17∶1；年齡5個月～17歲（平均9.5歲），其中5個月～7歲8例（32.0%），8歲以上17例（68.0%）。膽囊結石13例（結石多達23枚，少為1粒，以膽固醇結石為主），膽總管結石9例，肝內膽管結石3例。其中膽囊積液、積膿5例；急性化膿性膽管炎3例。

1.2臨床表現全組臨床癥狀有腹痛21例（84.0%），位于右上腹10例，上腹部10例，左下腹痛1例。腹痛大多反復發作，5例呈絞痛，好發于夜晚或進食油膩食物之后。黃疸13例（52.0%）；發熱8例（32.0%），惡心嘔吐9例（36.0%）。體檢發現右上腹及上腹部壓痛18例，其中6例出現右側腹肌緊張及反跳痛，3例右上腹可觸及包塊。X線腹部平片檢查11例，1例發現膽囊區有結石。B超檢查23例，發現膽囊結石13例，膽總管結石7例，肝內膽管結石3例。CT檢查4例，經皮肝穿刺膽管造影2例。

1.3治療和結果本組除3例（膽囊結石1例及肝內膽管結石2例）保守治療，癥狀緩解拒絕手術外，均行手術治療。術中發現膽囊內有隔膜狀狹窄2例，左肝管狹窄伴左外葉肝萎縮纖維化1例，膽囊及膽總管內蛔蟲殘骸5例。采用術式摘要：膽囊切除10例，膽囊切開取石術2例，膽囊切除、膽總管切開取石術7例，單純膽總管切開取石2例，肝管切開取石+肝左外葉切除1例。手術后恢復均較順利，無并發癥發生，痊愈出院。17例經1～10年隨訪，生長發育良好。16例均無腹痛、發熱及黃疸等癥狀出現，1例左肝外葉切除的肝內膽管結石患兒偶有腹痛。B超檢查未見有復發性結石或殘余結石者。

2討論

小兒膽石癥發病率低，一般資料為0.1%～0.22%，國內有學者報道0.3%～1.16%［4］。不同年齡發病數字差異較大，嬰兒罕見，但隨年齡增長發病率增加。通常4～5歲以后發病，8～10歲后更為多見［3～6］。Brill搜集1941～1982年間的文獻，年齡＜2個月的嬰兒膽結石僅為12例。Schirmer等［2］報告5年收治12例膽石癥，年齡均在1歲以內，其中9例是在出生后6個月內發現。最早1例系在子宮內妊娠7個月的胎兒，經超聲檢查發現，出生后再次超聲檢查證實為膽囊結石。本組25例中1～7歲的7例，8歲以上17例（68.0%），僅1例為5個月的嬰兒膽囊結石，和文獻報告相符。

小兒膽石癥的發病原因及形成機制目前尚未完全清楚，可能為多種因素功能所致。文獻報道有胎兒期發病；長期應用完全性胃腸外營養（TPN）；回腸吸收障礙或切除術后造成腸肝循環紊亂；溶血性貧血及血紅蛋白病；膽囊或膽管畸形；膽道蛔蟲及感染等原因形成膽結石。但本組資料表明，大多數患兒均未找到明顯發病原因。有3例膽囊及肝內膽管發育異常，出現狹窄、排空障礙，膽汁淤滯而形成結石。5例膽道蛔蟲殘骸，可致膽管梗阻及黏膜損傷，繼發感染和炎癥，且殘骸尚可為核心形成結石。

小兒膽結石臨床表現不典型。嬰兒主要表現為黃疸，腹痛不明顯；幼兒對腹痛敘述模糊，腹痛部位說不清楚。本組1例5歲膽囊結石患兒，每次發作訴說左下腹疼痛。因此，臨床首次診斷膽石癥甚少，多數易被較長時間誤診。本組有5例曾被誤診為病毒性肝炎、膽道蛔蟲癥、消化不良及腸痙攣等。

較大兒童癥狀取決于結石部位、大小、有無膽道梗阻及炎癥等［5］，疼痛多在右上腹或劍下上腹部，反復發作，常伴有惡心嘔吐，和成人相類似。膽囊結石多于夜晚及進食油膩食物后發作。較小結石嵌頓在膽囊頸部者典型絞痛少見，但可捫及腫大膽囊。出現膽囊積膿或化膿性膽管炎者，發生高熱、黃疸較成人為多。因而對小兒突發性右上腹或上腹部疼痛及發熱、黃疸者，應高度疑為膽石癥可能，必須進行必要的影像學檢查。B超為無創傷性，易取得小兒合作，且對2mm以上的膽囊結石診斷準確率高達98%，對肝內膽管內結石及膽總管結石的判定準確率亦分別為92%和80%［7］，應作首選。X線腹部平片對小兒膽結石的診斷有一定價值。Schirmer［2］報道小兒膽石癥12例，有5例是經腹部X線平片作出診斷。一般認為小兒膽結石有10%～20%不透X線，Robertson報道為47%［1］。本組為9.1%（1/11）。腹部X線平片檢查尚可診斷有無胃腸道梗阻、穿孔等急腹癥，和腹部B超組合作為最初檢查手段，既可提高小兒膽石癥的診斷率，又能和其他外科急腹癥作鑒別。螺旋CT分辨率高，對肝內膽管結石可顯示高密度結石影，增強掃描能清楚顯示肝內膽管。在用B超或B超和腹部X線平片組合檢查后，對肝內膽管或膽總管仍有高度懷疑時，需選用CT進一步確診。

一般認為對有癥狀的小兒膽結石，一經明確診斷，應行手術治療［1～6］。膽囊結石的手術方法有兩種，即膽囊切除術及膽囊切開取石術。小兒患者選擇哪一種方法為好，一直存在爭議。Robertson對14例手術治療的膽石癥患兒隨訪4個月～12年（平均4.1年），結果9例膽囊切開取石術均無癥狀；5例膽囊切除術后有2例常出現腹痛，因此認為小兒時期做膽囊切除應慎重。Caluwe等［6］對膽囊切除和膽囊切開取石組進行2年及5年隨訪，切除組術后無癥狀，膽道內無結石殘留或復發；而切開取石組術后一年之內即有30%的患兒右上腹反復疼痛，B超檢查結石復發，其中1例經再次切除膽囊治愈。本組無論膽囊切除（10/12）或是膽囊切開取石（2/12），術后隨訪均無癥狀，亦未見有結石殘留或復發者。筆者同意Caluwe的觀點，認為膽囊切除是治療膽囊結石伴有急、慢性膽囊炎的較好方法。但對膽囊功能良好，炎癥不明顯或較稍微者可予以保留。小兒膽總管結石應行膽總管切開取石，術前盡可能確定結石部位、數目。手術原則應取凈結石，解除梗阻，去除病灶，通暢引流。如伴有膽囊急、慢性炎癥者，亦應切除之。由于小兒膽總管較細，四周有炎癥時，內徑更為狹小，且膽總管切開探查、T形管引流后有可能出現狹窄，結石形成。因此膽總管切開檢查的指征應嚴格把握，力求準確無誤，不能僅憑黃疸和（或）膽總管輕度擴張而貿然切開。筆者根據術前B超及CT掃描檢查，確定膽總管及肝內膽總管有無結石存在，并于術中觸摸膽總管，如有懷疑者經膽囊管膽道造影，從而為膽總管切開探查提供可靠證據。本次9例膽管切開探查取石、T形管引流，無一例失誤者。

近年應用小兒腹腔鏡切除膽囊及膽總管探查的報道增多。對疑有膽總管結石者，經膽囊管插管膽道造影可以明確診斷，并行微創膽道手術，具有創傷小、痛苦少、恢復快、并發癥少的優點［8］，值得推廣應用。