惡性腫瘤感染病毒肺炎探討范文

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2020年初，病毒肺炎(COVID－19)(簡稱肺炎)肆虐湖北武漢［1－2］。在肺炎(重型)的救治中我們發現，重型或危重型患者大多為老年人、合并多種基礎疾病甚至伴多器官功能障礙。理論上說患惡性腫瘤患者普遍免疫力低下，感染COVID－19并成為重型的風險高，且預后更差［3］。目前國內惡性腫瘤患者感染COVID－19相關病例報道極少，本文報道1例惡性腫瘤合并肺炎(重型)救治成功病例，旨在為此類患者臨床診治提供借鑒經驗。

1病例概要

患者男性，83歲，2018年4月28日湖北省腫瘤醫院前列腺占位穿刺病理:前列腺腺泡腺癌(Gleason評分8分)。骨ECT、盆腔MRI均提示左髖骨轉移癌;診斷為前列腺癌(Ⅳ期，骨)，2018年5月3日開始行聯合雄激素阻斷治療，并給予唑來膦酸治療骨轉移;末次治療2020年1月15日，病情評估穩定。2020年1月下旬患者出現為咳嗽，偶有咳痰，白色黏痰，伴有食欲減退，無發熱、胸悶;其妻2020年2月14日確診為“COVID－19”，二人長期共同生活;患者外院門診血常規檢查示淋巴細胞數降低。依據當時《病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，初步診斷為COVID－19(疑似)。治療上予以感染病房常規護理、呼吸道隔離、接觸隔離、監測生命體征和指尖血氧飽和度，并予以營養支持等對癥治療，完善相關檢驗及檢查。2020年2月16日血常規:白細胞5．74×109/L［(3．5～9．5)×109/L］，淋巴細胞0．39×109/L［(1．1～3．2)×109/L］，淋巴細胞比例6．8%(20%～50%);生化常規+心肌酶譜:超敏肌鈣蛋白28．1ng/L(＜26．2ng/L)，乳酸脫氫酶257U/L(109～245U/L)，白蛋白29g/L(35～55g/L);凝血功能:D－二聚體3．75mg/L(＜0．5mg/L);紅細胞沉降率87mm/h(0～15mm/h)。2020年2月18日核酸檢測陽性(咽拭子)。2020年2月17日胸部CT:雙肺多發片狀毛玻璃密度影及少許實變影，考慮間質性感染性病變，病毒性肺炎可能性大(圖1)?；颊咴\斷為COVID－19(疑似)前，最近一次胸部CT無異常(圖2)。分析檢驗指標發現，白細胞計數正常、淋巴細胞計數減少、肌鈣蛋白增高、乳酸脫氫酶升高、血沉升高、D－二聚體升高，符合最新的肺炎第六版診療方案中描述的肺炎患者血液學表現，白蛋白降低考慮營養狀況差。依據核酸檢測結果、胸部CT表現，考慮到患者系83歲老年男性，食欲差，體質弱，合并前列腺癌伴骨轉移，入院診斷為COVID－19(重型)。治療上予口服阿比多爾抗病毒治療1療程(200mg，tid×10d)、口服連花清瘟膠囊清瘟解毒、宣肺泄熱1療程(1．4g，tid×14d)，并輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥。考慮患者自理能力差、食欲差、營養狀況差，予以放置胃腸營養管，加強腸內外營養支持治療。2020年2月20日病情加重，表現為乏力伴間斷胸悶。予以低流量吸氧，指尖血氧飽和度維持在98%左右，查降鈣素原0．61μg/L(＜0．5μg/L)、C反應蛋白27．60mg/L(＜8．00mg/L)，考慮病毒性肺炎伴有細菌感染，予以哌拉西林他唑巴坦(4．5g，q12h)抗炎治療，每日霧化吸入、輔助拍背排痰?？寡字委?天后，患者乏力、胸悶癥狀較前減輕，2020年2月23日復查降鈣素原0．25μg/L(＜0．5μg/L)、C反應蛋白14．82mg/L(＜8．00mg/L)，抗炎治療后炎癥指標明顯下降，病情逐漸穩定，2020年2月25日?？股?。2020年2月29日復查核酸檢測陰性(咽拭子)、2020年3月1日病毒IgM77．10AU/mL(＜10AU/mL)、IgG193．76AU/mL(＜10AU/mL)，2020年3月2日核酸檢測陰性(咽拭子)。2020年3月3日胸部CT:雙肺多發片狀毛玻璃密度影及少許實變影，對比(2020年2月17日)大致相仿(圖3)。此時患者癥狀明顯減輕，如圖片中箭頭所示，治療前后肺內滲出性病灶較前明顯吸收;病程中體溫波動在36．1～37．0℃，依據最新的肺炎第七版診療方案，符合出院標準，于2020年3月14日出院。

2討論

惡性腫瘤是嚴重危害民眾健康的疾病之一，隨著人口老齡化、城市化進程的加劇和生活方式的改變等原因，中國惡性腫瘤發病人數和死亡人數都呈上升趨勢［4］。LIANG等人［3］報道了1590例既往史明確的COVID－19患者，其中18例(1%)有惡性腫瘤病史，重癥者9例(50%)，重癥比例遠高于非惡性腫瘤患者(16%)，林丹丹等人的研究也有相似的結論［5］。鐘南山院士在《新英格蘭醫學雜志》發表的文章也發現，COVID－19患者合并惡性腫瘤則重癥比例更高［6］。COVID－19合并惡性腫瘤的患者病死率為5．6%，也遠高于無合并癥患者的0．9%［7］。筆者所在肺炎(重型)隔離病房共收治COVID－19患者82例，合并惡性腫瘤患者5人(6．1%)，高于文獻報道的1%［3］?？赡茉蚴沁@些患者年齡大、免疫力低、臟器功能儲備不足;尤其是疫情肆虐對社會正常醫療服務的重創，嚴重影響針對腫瘤本身的醫療干預，因而在感染COVID－19后更易迅速進展為重型。COVID－19患者臨床表現以發熱、干咳、乏力為主，部分患者并無發熱［8］。我們報道這例患者雖然肺內病變明顯，但病程中無明顯發熱，主要表現有咳嗽、咳痰、乏力、納差，其原因與高齡、晚期惡性腫瘤患者免疫力低下有關?；颊叩难Ｒ?、生化常規+心肌酶譜、D－二聚體、紅細胞沉降率等實驗室檢查結果與普通COVID－19患者相似;首次胸部CT示雙肺多發片狀毛玻璃密度影及少許實變影，病變范圍較廣、分布在兩肺中外帶，符合重癥患者CT表現［9］?；颊呷朐汉蟛《竞怂釞z測陽性，隨后的病毒抗體IgM/IgG雙陽性。文獻報道，咽拭子病毒核酸陽性檢出率在30%～50%之間，這與實驗室條件、取樣過程是否規范等相關［10］。然而，確診COVID－19患者IgM/IgG抗體陽性率可高達90%以上，正常人群陽性率近似0，提示COVID－19IgM和IgG抗體具有較好的敏感性和特異性，可以用于COVID－19疑似患者輔助診斷［11－13］。診治過程中，我們以國家衛健委最新的診療方案為方向，結合患者本身基礎病、年齡、營養狀態等予以個體化的疾病分型與治療，期間患者出現胸悶、炎癥指標升高，考慮伴發細菌感染，予以抗炎治療后癥狀減輕、炎癥指標降低。文獻報道，68．8%的COVID－19患者病程中需要接受抗生素治療［14］，并且合并細菌感染是COVID－19患者死亡促進因素之一［15］。我們的經驗是老年、重癥，臥床時間較長患者，發生合并細菌感染率高，抗生素使用率也高。2020年3月14日，患者經治療組專家評估后出院，該患者良好預后得益于早期充分腸內外營養、合理抗生素使用以及重視慢病綜合管理等措施。但住院時間29天，高于文獻報道的平均住院時間12天［7，14］，與患者本身的功能狀態評分、一般狀況、營養狀況等多因素相關。綜上所述，感染COVID－19惡性腫瘤患者是一個特殊群體，臨床特點有別于非腫瘤患者，特別是更容易發展為重癥患者且預后更差，因此筆者認為，惡性腫瘤患者感染COVID－19，應該給予“集束化”綜合治療。個案報道反映問題較局限，期待大樣本的臨床數據發表，為惡性腫瘤患者感染COVID－19治療提供更多理論支持。

作者：張東成 費黎明 尤青海 解楊婧 張泓