妊娠深靜脈血栓形成危險因素及防治策略范文
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［摘要］目的探索妊娠相關下肢深靜脈血栓形成的危險因素，提出相應的防治策略，為臨床工作提供參考。方法選取2008年6月—2018年6月我院收治的妊娠期及產褥期DVT患者共56例，記作DVT組;選取同時間段非DVT妊娠期及產褥期婦女56例，記作對照組，DVT組與對照組在年齡、體重方面無統計學差異;根據《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》確定診斷標準及排除原則;使用SPSS20.0軟件進行統計學分析。結果本次研究中，年齡＞35歲、妊娠前或妊娠過程中存在吸煙情況、患妊娠期高血壓、患妊娠期糖尿病、初產、多胎妊娠、輔助生殖技術受孕等危險因素，DVT組與對照組差異無統計學意義;妊娠前BMI＞28、妊娠劇吐、卵巢過度刺激綜合征、妊娠期或產褥期行外科手術、剖宮產等危險因素，DVT組與對照組差異有統計學意義(P＜0.05)。結論由于孕產婦特殊的生理狀態，其面臨比其他人群更多的妊娠相關DVT的危險因素，其治療方式亦有較多限制，臨床工作中必須給予足夠重視。
［關鍵詞］妊娠;產褥期;血栓后綜合征;深靜脈血栓形成
深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內凝聚成塊，完全或部分堵塞靜脈管腔，DVT多發生于下肢［1］。其形成原因主要包括:靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態［2］。婦科術后無預防措施的患者中DVT發生率達9.2%～15.6%［3］，妊娠期和產褥期是DVT的危險因素，需予以重視。本研究對56例妊娠期及產褥期DVT患者進行研究，并與同期非DVT患者進行比較分析，旨在探索妊娠相關下肢深靜脈血栓形成危險因素，并提出相應的防治策略，為臨床工作提供參考。
1對象與方法
1.1對象
選取2008年6月—2018年6月我院收治的妊娠期及產褥期DVT患者共56例，記作DVT組，年齡分布在18～45歲，平均(26.3±3.3)歲;體重分布在51～81kg，平均(66.8±5.2)kg;其中，妊娠期26例，產褥期30例;單側左下肢DVT34例，單側右下肢DVT10例，雙下肢DVT12例;產次方面，初產婦33例，經產婦19例，3次及以上者4例;胎數方面，單胎妊娠47例，多胎妊娠9例;輔助生殖技術受孕者6例。選取同時間段非DVT妊娠期及產褥期婦女56例，記作對照組，年齡分布在18～44歲，平均(25.3±4.1)歲;體重分布在50～83kg，平均(64.3±4.5)kg。DVT組與對照組在年齡、體重方面無統計學差異。對照組中，妊娠期32例，產褥期24例;產次方面，初產婦39例，經產婦14例，3次及以上者3例;胎數方面，單胎妊娠50例，多胎妊娠6例;輔助生殖技術受孕者3例。
1.2診斷標準
根據《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(第三版)［2］，首選下肢靜脈多普勒超聲檢查，必要時行靜脈造影檢查確診DVT。DVT組排除原則:①既往有靜脈血栓栓塞癥(VTE)史，②既往確診遺傳性血栓形成傾向疾病，③妊娠期進行抗凝治療，④臨床資料不完整者;對照組選取原則:①同時間段非DVT妊娠期及產褥期女性，②與DVT組相比，在年齡、體重方面無統計學差異。1.3統計學處理所有數據經核實后錄入，使用SPSS20.0軟件進行統計學分析。
2結果
2.1一般情況對妊娠期或產褥期DVT的影響
本次調查中，DVT組中年齡＞35歲者15例，占該組人數的26.8%，對照組9例，占該組人數的16.1%，兩組數據差異無統計學意義;兩組人群妊娠前或妊娠過程中存在吸煙情況的人數分別為5例和3例，兩組數據差異無統計學意義;兩組人群妊娠前BMI＞28者分別為9例和2例，兩組差異有統計學意義(χ2=4.940，P=0.026)。見表1。
2.2妊娠特有疾病對妊娠期或產褥期DVT的影響
本次調查中，妊娠期高血壓情況，DVT組7例，占該組人數的12.5%，對照組4例，占該組人數的7.1%，兩組數據差異無統計學意義;妊娠期糖尿病情況，DVT組4例，占該組人數的7.1%，對照組5例，占該組人數的8.9%，兩組數據差異無統計學意義;妊娠劇吐情況，DVT組4例，占該組人數的7.1%，對照組0例，兩組數據差異有統計學意義(χ2=4.148，P=0.042);卵巢過度刺激綜合征情況，DVT組7例，占該組人數的12.5%，對照組1例，占該組人數的1.8%，兩組數據差異有統計學意義(χ2=4.846，P=0.028)。見表2。表2妊娠特有疾病對妊娠期或產褥期DVT2.2妊娠特有疾病對妊娠期或產褥期DVT的影響本次調查中，妊娠期高血壓情況，DVT組7例，占該組人數的12.5%，對照組4例，占該組人數的7.1%，兩組數據差異無統計學意義;妊娠期糖尿病情況，DVT組4例，占該組人數的7.1%，對照組5例，占該組人數的8.9%，兩組數據差異無統計學意義;妊娠劇吐情況，DVT組4例，占該組人數的7.1%，對照組0例，兩組數據差異有統計學意義(χ2=4.148，P=0.042);卵巢過度刺激綜合征情況，DVT組7例，占該組人數的12.5%，對照組1例，占該組人數的1.8%，兩組數據差異有統計學意義(χ2=4.846，P=0.028)。見表2。
2.3妊娠相關因素對妊娠期或產褥期DVT的影響
本次調查中，初產者，DVT組33例，占該組人數的58.9%，對照組39例，占該組人數的69.6%，兩組數據差異無統計學意義;多胎妊娠者，DVT組9例，占該組人數的16.1%，對照組6例，占該組人數的10.7%，兩組數據差異無統計學意義;輔助生殖技術受孕者，DVT組6例，占該組人數的10.7%，對照組3例，占該組人數的5.4%，兩組數據差異無統計學意義;妊娠期或產褥期行外科手術者，DVT組8例，占該組人數的14.3%，對照組2例，占該組人數的3.6%，兩組數據差異有統計學意義(χ2=3.953，P=0.047);DVT組產褥期共26例，其中剖宮產者9例，占該組產褥期人數的20.7%，對照組產褥期共32例，其中剖宮產者4例，占該組產褥期人數的12.5%，兩組數據差異有統計學意義(χ2=4.034，P=0.045)。見表3。
3討論
3.1妊娠相關DVT影響因素較為復雜
目前普遍認為，DVT形成原因主要包括:靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態［2］，對于妊娠期或產褥期患者其影響因素更為復雜多樣。本次調查中，妊娠前BMI值、妊娠劇吐、卵巢過度刺激綜合征、妊娠期或產褥期行外科手術以及急診剖宮產手術都是引起妊娠相關DVT的重要原因。妊娠前BMI＞28，提示該患者屬于肥胖范圍，該類患者體脂含量一般較高、運動較少，血液狀態受到一定影響。嚴重的妊娠劇吐、卵巢過度刺激綜合征者往往影響孕產婦電解質、激素水平等，引起全身體液的變化。妊娠期或產褥期行外科手術以及剖宮產手術，特別是產后出血、感染等并發情況使DVT形成的風險大大提升，有研究指出，剖宮產手術是VTE的獨立危險因素［4］。本次調查中，年齡、吸煙史、妊娠期高血壓、糖尿病、多胎妊娠等因素與妊娠相關DVT雖無統計學意義，但并不表明這些因素與DVT發生無關。在臨床工作中，年齡、吸煙史視為DVT產生的重要影響因素，本次調查限于樣本量關系并未呈現顯著相關，但仍應引起臨床工作者的注意。
3.2妊娠相關DVT的治療相對復雜
對于普通DVT患者，臨床上對于早期DVT患者常使用新型口服抗凝藥或者低分子肝素聯合維生素K拮抗劑治療;溶栓治療是DVT治療的重要手段，主要采用導管溶栓或系統溶栓;必要時可采取手術取栓。妊娠相關DVT情況較為復雜，治療過程中必須同時考慮母體和胎兒兩個方面。由于新型口服抗凝藥(包括抗Xa抑制劑，如利伐沙班;凝血酶抑制劑，如達比加群等)能夠通過乳汁分泌，需盡量避免。維生素K拮抗劑可穿透胎盤，引起胚胎發育不良，亦需避免［5］。在治療妊娠相關DVT時，由于低分子肝素具有不通過胎盤，不通過乳汁分泌，能夠與魚精蛋白硫酸鹽結合可逆等特性，是臨床首選藥物。在治療的過程中需根據患者病情、體重等因素謹慎選擇用藥量，及時檢測相關凝血指標及出血情況［7］。
3.3妊娠相關DVT預防具有重要價值
妊娠相關DVT嚴重影響妊娠期及產褥期母兒的生命，DVT治療不及時或治療效果不佳可逐步發展為血栓后綜合征(PTS)，有研究表明，有20%～50%的DVT患者發展為PTS，5%～10%發展為重癥PTS［6］，嚴重影響患者的生活質量。因此，妊娠相關DVT的預防具有重要價值。預防妊娠相關DVT首先需改正不良的生活習慣，適齡妊娠、戒煙、控制體重、增強機體活力是預防妊娠相關DVT重要方面。對于存在高危因素的孕產婦進行預防性治療，及時進行抗凝脂抗體及遺傳易感性檢測，超聲檢查作為簡單無創廉價的檢查手段是檢查血栓形成的重要工具。對于已存在預防妊娠相關DVT的患者及時規范治療，確保自身及胎兒安全。同時做好預防PTS的發生，制定合理的治療方案，持續適當強度的抗凝治療［6］。綜上，由于孕產婦特殊的生理狀態，其面臨比其他人群更多的妊娠相關DVT的危險因素，其治療方式亦有較多限制，臨床工作中必須給予足夠重視。
【參考文獻】
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［2］中華醫學會外科學分會血管外科學組．深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)［J］．中華普通外科雜志，2017，32(9):807－812．
［3］郎景和，王辰，瞿紅，等．婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識［J］．中華婦產科雜志，2017，52(10):649－653．
［6］王紅衛，譚學瑞．《血栓后綜合征的預防、診斷和治療:AHA科學聲明》解讀［J］．中國循環雜志，2015，30(s2):109－111．
［7］藺莉，王靜．重視高危因素，規范管理、合理診治妊娠期血栓栓塞性疾病———《2018ACOG實踐簡報:妊娠期血栓栓塞癥的臨床管理指南》解讀［J/OL］．中國全科醫學，2018;21(30):3659－3664．
作者：楊曼春 曹小勇 單位：滎陽市中醫院婦產科