瘢痕妊娠MRI表現臨床價值范文

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【摘要】目的探討剖宮產瘢痕妊娠(CSP)的mri表現及對臨床分型價值。方法回顧性分析經手術病理證實的16例CSP患者的MRI及臨床資料，觀察其MRI特征，并與手術結果和臨床分型進行比較。通過單因素方差分析對結果進行分析。結果MRI能顯示子宮瘢痕、孕囊及絨毛植入。手術病理結果證實Ⅰ型9例、Ⅱ型4例、Ⅲ型3例。MRI顯示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的絨毛附著處瘢痕肌層的厚度分別為(5．1±1．12)mm、(2．0±0．70)mm、(0．63±0．06)mm，Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型比較，差異有統計學意義。將MRI顯示的絨毛附著處子宮瘢痕突出程度分為無突出、突出、明顯突出，Ⅰ型表現為無突出，而Ⅱ、Ⅲ型表現為突出和明顯突出為主。將MRI顯示出的子宮切口絨毛植入情況分為無植入瘢痕肌層、植入肌層、穿透肌層，Ⅰ型表現為無瘢痕植入為主，Ⅱ型表現為植入肌層，Ⅲ型表現為穿透肌層。結論MRI是CSP術前臨床分型十分精準的影像技術，對臨床決策有重要的指導意義。

【關鍵詞】瘢痕妊娠磁共振成像臨床分型，對照分析

近年來，由于剖宮產的濫用及二孩政策的實施，我國剖宮產瘢痕妊娠(CSP)的發生率明顯升高。CSP的生長發育常導致子宮破裂、大出血和休克等嚴重的臨床并發癥［1］，甚至威脅孕婦生命，故CSP一經確診后須立即終止妊娠。鑒于不同臨床分型CSP手術方案不同，因此術前準確的診斷并分型對臨床決策很有意義。MRI具有組織分辨率高、多序列、多方位成像的優勢，近年在CSP臨床應用中受到重視。本研究搜集本院2013年11月至2017年2月經MRI診斷、分型及手術和病理證實的16例CSP患者的臨床、病理及MRI資料進行分析，探討MRI對CSP術前診斷與分型的價值，以期為CSP臨床決策提供精準、可靠的信息。

1資料與方法

1．1一般資料

16例CSP患者，年齡22～39歲，均有剖宮產史、停經史，停經5～9+周。入選標準為產前超聲診斷提示瘢痕妊娠，臨床需要進一步確診及盡可能提供術前分型者，排除中晚孕患者，即孕周＞12周的瘢痕妊娠患者。本研究經醫院學術及倫理委員會討論通過，患者簽署MR增強檢查知情同意書。

1．2MRI檢查方法

采用GE3．0T超導型磁共振掃描儀，體部相控陣表面線圈。患者適當充盈膀胱，取仰臥位，足先進，兩手放在胸前，于平靜呼吸狀態下采集數據。掃描序列與參數:(1)平掃:軸位，SET1WI(TR350ms，TE7．4ms)，FSET2WI(TR4016ms，TE102ms);冠狀位和矢狀位脂肪抑制序列FSET2WI(TR2900ms，TE80ms)，層厚6．0mm，層間距8．0mm，矩陣320×256，翻轉角90°，激勵次數1，視野(FOV)34cm×30cm。冠狀位FOV30cm×30cm，矢狀位FOV26cm×23cm，余掃描參數同上。(2)DWI:SS-SE-EPI序列，b值0、800s/mm2，TR4200ms，TE66ms，層厚6．0mm，層間距8．0mm，FOV34cm×30cm，矩陣96×130，翻轉角90°，激勵次數6。(3)增強掃描:采用三維肝臟容積快速采集序列(LAVA)(TR2．9ms，TE1．3ms)，層厚4．0mm，間距2．0mm，FOV32cm×36cm，矩陣320×224，翻轉角12°。使用MRI專用高壓注射器經肘靜脈注入釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為0．1mmol/kg體重，流率為2ml/s，并隨后注射15ml生理鹽水，注射后10s行連續3期動態增強軸位掃描，每期15～25s，后行矢狀位增強掃描，FOV28cm×25cm，余掃描參數同上。如仰臥狀態下顯示不佳，補充掃描側臥狀態下矢狀位T2WIFSE序列［2］。

1．3臨床分型標準與MRI圖像分析

CSP臨床分型標準［3］:Ⅰ型，瘢痕厚度最薄處＞3mm;Ⅱ型，瘢痕厚度最薄處1～3mm，或有絨毛植入瘢痕深部，但未穿透;Ⅲ型，瘢痕厚度最薄處＜1mm，或絨毛穿透瘢痕壁。參照Masselli等［4］研究，絨毛植入的判斷標準為增強掃描瘢痕壁局部變薄，低信號的瘢痕壁出現高信號強化灶;穿透表現為瘢痕外緣與膀胱之間組織消失，低信號的膀胱壁出現不規則中斷或鋸齒樣改變。MRI評價內容:(1)瘢痕的厚度。抑脂T2WI矢狀位上確定瘢痕位置，并測量孕囊絨毛(胎盤)關系密切的部位瘢痕的厚度，取最小值。對于植入及穿透患者需要結合橫斷位T2WI取兩者的平均值;(2)孕囊的大小及增強后囊壁強化情況;(3)孕囊與瘢痕的關系。瘢痕于絨毛浸潤處有無突出、膨隆或向外明顯突出;(4)絨毛植入瘢痕深度。由2名影像診斷醫師(分別具有中級和高級職稱)按照上述參照標準，同時對MRI圖像進行觀察及分析，有不同意見相互討論達成一致。根據孕囊種植位置、大小、與瘢痕肌層關系、瘢痕厚度，為臨床提供分型診斷。

1．4統計學分析

采用SPSS16．0統計學軟件，計量資料以x珋±s表示。測量出三種類型的瘢痕厚度，先行正態性和方差齊性檢驗，若方差齊采用單因素方差分析。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1手術病理結果

11例行瘢痕孕囊經腹手術切除，5例采用宮腔鏡下超聲監測直接清宮。送檢物為子宮下段瘢痕處妊娠物，見絨毛組織，5例合并肌層植入，3例植入程度較重，病理顯示絨毛穿透瘢痕，其余病理提示無肌層植入。經手術、病理證實Ⅰ型9例、Ⅱ型4例、Ⅲ型3例。

2．2MRI表現

16例子宮瘢痕位于子宮前下壁峽部，較正常子宮薄弱，與上方子宮肌層不連續，T1WI、T2WI信號均低于正常子宮肌層。其中7例內見斑點、片狀稍高信號;3例抑脂矢狀位T2WI上瘢痕中斷，鄰近膀胱壁不完整，呈鋸齒樣改變。DWI呈稍高信號。動態增強掃描瘢痕壁強化弱于周圍孕囊組織，7例內見斑點、片狀明顯強化灶，2例周圍肌層內見粗大流空血管。瘢痕厚度0．6～7．5mm。孕囊均位于瘢痕處，大小約12mm×17mm×12mm～77mm×21mm×7mm，13例形態規則呈圓形或橢圓形;3例形態不規則，邊緣不連續。T1WI上11例為稍高信號，3例內部合并高信號，2例為等信號。T2WI上14例邊緣等信號，內部為高信號，2例呈高低混雜信號。DWI上15例為高信號，1例稍高信號。增強15例孕囊強化，1例中度強化，強化程度均高于鄰近瘢痕組織。10例孕囊無植入肌層，表現為在T2WI-FS(脂肪抑制序列)上瘢痕邊緣光滑，信號較均勻，孕囊輪廓規則，增強見孕囊與子宮肌層分界清(圖1)。3例植入瘢痕肌層，信號不均勻、T2WI-FS上可見點狀、鋸齒樣稍高信號，均伴有不同程度瘢痕向外突出(圖2)，DWI顯示絨毛信號高于肌層，貼緊孕囊面表面毛糙，增強可見瘢痕內斑點、片狀明顯強化灶。3例穿透型增強掃描顯示瘢痕壁中斷，T2WI-FS、DWI及增強掃描示鄰近膀胱壁不光滑呈鋸齒樣改變(圖3)，瘢痕壁明顯向外突出。

2．3MRI表現與臨床分型分析結果

術前MRI診斷Ⅰ型7例、Ⅱ型6例、Ⅲ型3例，與手術病理結果相比，2例Ⅰ型過度診斷為Ⅱ型。手術病理分型中測量9例Ⅰ型瘢痕厚度4～7．5mm，Ⅱ型1～2．6mm，Ⅲ型0．6～0．7mm。單因素方差分析絨毛附著處瘢痕肌層厚度，服從正態性分布、方差齊(P=0．188＞0．05)，三型間(P=0．000＜0．05)差異有統計學意義(表1)。Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型比較(P=0．000＜0．05)差異有統計學意義。Ⅱ與Ⅲ型比較(P=0．68＞0．05)差異無統計學意義。與臨床分型密切相關CSP征象出現例數(表2)。

3討論

CSP指受精卵著床于剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，是一個限時定義，僅限于早孕期(≤12周，孕12周以后的中孕期則稱宮內中孕)，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入;到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，稱為兇險性前置胎盤［3］。本組患者停經5+周～9+周不等，因停經4周囊胚已完成著床，符合早孕期CSP階段。CSP發生率約為0．13%，近年發病率呈明顯升高趨勢［5］。MRI軟組織分辨率高，對于孕囊植入瘢痕處的判斷準確、客觀，且能對CSP術前準確分型，已引起臨床的廣泛重視。

3．1CSP的MRI特點

本組切口瘢痕呈低信號，孕囊在T1WI呈稍高信號、等信號，合并高信號出血，抑脂T2WI邊緣為等信號、內部為高信號，增強明顯強化，與文獻［6，7］報道大致相同。魏寧等［6］報道早孕妊娠囊在DWI上可以是高信號，可以是低信號;李彩霞等［7］總結7例瘢痕妊娠，孕囊在DWI上均為高信號，本組結果與后者相同。3例孕囊形態不規則與合并不全流產、不成功的藥流、刮宮術有關，其中1例流血時間較長約15天，2例有自行藥流史。雖然是早孕階段，各型的妊娠囊大小跨度均較大。CSPMR掃描一般采用仰臥位，在矢狀位抑脂T2WI上易出現上下條帶樣偽影，影響瘢痕與絨毛觀察，行側臥位掃描，偽影可消失。Chiang等［8］認為MRI在T2加權像的矢狀位能夠清楚顯示子宮瘢痕與妊娠囊的關系。本研究在矢狀位抑脂T2WI、橫斷位DWI及增強掃描上不但能顯示妊娠囊與瘢痕關系，而且能精確評價孕囊絨毛的植入情況。但MRI尚不能區別胎盤的絨毛膜和底蛻膜，而且增強時蛻膜組織亦有中度強化，很難通過蛻膜信號是否存在來判斷妊娠囊絨毛淺肌層植入情況，因此MRI診斷絨毛植入時為深肌層植入。有研究［9］通過對16例早期胎盤植入進行增強掃描，發現外圍肌層、結合帶中等程度強化，胎盤絨毛組織顯著強化，本組表現與之大致相似，3例植入瘢痕肌層內可見斑片狀明顯強化的絨毛組織，3例穿透瘢痕肌層可見瘢痕中斷。

3．2CSP孕囊影像分型

Vial等［10］依靠孕囊生長方式提出CSP可分2型，Ⅰ型是孕囊向宮腔生長(內生型)，Ⅱ型是絨毛植入瘢痕中(外生型)。超聲按孕囊形態將CSP分為孕囊型、包塊型［11］。彭珂文等［12］根據MRI顯示瘢痕形態及妊娠囊生長特點分為4型:Ⅰ型瘢痕呈憩室形成，妊娠囊嵌于瘢痕，向外生長;Ⅱ型瘢痕呈憩室，妊娠囊著床于憩室，向宮腔內生長，可以合并瘢痕向外突;Ⅲ、Ⅳ型瘢痕較厚，前者肌層合并小裂隙，后者肌層連續，妊娠囊著床于該處，向宮內生長。以上分型忽略瘢痕厚度及植入與穿透情況，對臨床治療方案價值有限，因此提出了新的臨床分型標準［3］。Timor-Tritsch等［13］研究中報道瘢痕妊娠和胎盤植入的組織病理學特征無法區分。本研究依據上述標準并綜合胎盤植入診斷分3型，即瘢痕厚度＞3mm，無妊娠囊植入肌層歸入Ⅰ型;瘢痕厚度在1～3mm之間、或/和妊娠囊植入肌層但未穿透歸為Ⅱ型;瘢痕厚度＜1mm，或穿透肌層、浸潤膀胱為Ⅲ型。與臨床手術、病理對比，MRI在Ⅰ型診斷符合率80%，Ⅱ、Ⅲ型達100%，診斷效能較高。2例Ⅰ型瘢痕妊娠高估為Ⅱ型，分析原因1例合并絨毛植入，臨床認為只要瘢痕＞3mm，孕9周內，直接清宮風險較小，不需要考慮是否合并植入情況，本組Ⅰ型5例即采取該方法，出血僅5～15ml;1例妊娠囊較大、明顯外凸，使得測量上接近臨界值而出現診斷偏差。本組Ⅱ、Ⅲ型中，瘢痕處孕囊呈膨隆或外凸改變，提示這兩型生長方式多向宮腔外生長，而Ⅰ型多無膨隆、無凸出，提示其生長方式多向宮腔內生長。彭珂文等［12］分析認為Ⅰ型與Ⅱ型在瘢痕厚度上差異無統計學意義，但這兩型孕囊種植瘢痕肌層深，或向膀胱浸潤生長，在早期即有破裂的趨勢，近似本研究Ⅱ型Ⅲ型，提示瘢痕厚度＜3mm診斷分型中更多是通過分析植入及穿透情況來綜合考慮。雖然本組Ⅱ型及Ⅲ型均為經腹手術切除，但是文獻報道準確測量瘢痕壁厚度能夠預測承受的潛在壓力和終止妊娠的刮宮損傷［14］，對于Ⅱ型情況，選擇宮腔鏡清宮術，可以減少對患者的損傷。對于Ⅰ型情況，選擇宮腔鏡下清宮術，可以減少對患者的損傷，是最理想終止妊娠的方式。本組Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型對比瘢痕厚度差異有統計學意義，5例Ⅰ型直接清宮成功，說明對Ⅰ型，臨床結合孕齡，大膽采取直接清宮方式并不能產生高風險［15］。本組樣本數量尚較少，對其聯合分型診斷標準確定指導臨床對CSP處理方案的決策，可望擴大樣本進一步研究獲得證實。綜上所述，MRI是CSP診斷與治療方式決策的有效檢查手段，矢狀位抑脂T2WI、聯合橫斷位DWI能明確病灶邊界、大小與植入情況，增強掃描對于描述CSP著床絨毛滋養細胞的浸潤方式有重要價值。根據MRI所顯示絨毛附著處的瘢痕的厚度、瘢痕有無凸出(反映孕囊生長方式)及絨毛植入情況能準確對CSP臨床分型，為臨床終止妊娠的手術方式提供可靠的依據，提高CSP處理的臨床安全性。

參考文獻

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12彭珂文，雷震，肖天慧，等．MRI觀觀察剖宮產切口瘢痕處早期妊娠［J］．中國醫學影像技術，2013，29:774-778．

作者：王亞 鄭曉林 王強 王忠 江魁明 單位：東莞市婦幼保健院放射科