后腹腔鏡手術(shù)治療上并發(fā)癥的預(yù)防范文

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摘要:

目的分析后腹腔鏡手術(shù)在治療上尿路疾病時出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及預(yù)防方法。方法選取2013年1月至2015年12月完成的后腹腔鏡治療上尿路疾病手術(shù)76例作為研究資料，分析出現(xiàn)并發(fā)癥情況，介紹原因及預(yù)防方法。結(jié)果嚴重并發(fā)癥下腔靜脈損傷1例，腎筋膜裂傷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)1例，腹膜損傷3例，皮下氣腫3例，切口感染2例，尿瘺1例，腹膜后腔感染1例，患者術(shù)后經(jīng)對癥治療，均能完全康復(fù)出院。結(jié)論手術(shù)人員的技術(shù)提高，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前充分準備，術(shù)中精細操作，術(shù)后精心護理及處理等方面是減少和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞:

后腹腔鏡手術(shù);上尿路疾病;并發(fā)癥

國內(nèi)泌尿外科劉宇軍等［1］報道在1995年成功開展后腹腔途徑手術(shù)，以其對腸道干擾小、臟器損傷少為特點，到現(xiàn)在幾乎可以完成90%的上尿路疾病手術(shù)，而伴隨的并發(fā)癥是其無法避免的，分析產(chǎn)生原因，如何降低及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是關(guān)鍵。現(xiàn)以吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬院自2013年1月至2015年12月期間進行后腹腔鏡手術(shù)的患者資料為研究對象，回顧性分析出現(xiàn)并發(fā)癥情況，報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選取

吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬院泌尿外科于2013年1月至2015年12月期間進行的76例后腹腔鏡治療上尿路疾病的手術(shù)患者為研究對象，其中男性47例，女性29例，年齡21～78歲，平均年齡48．56歲。其中后腹腔鏡腎上腺切術(shù)14例，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)12例，后腹腔鏡腎切除16例，后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)20例，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)4例(腎癌3例、腎膿腫1例)，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)3例，后腹腔鏡腎及輸尿管全長切除術(shù)5例(腎盂癌2例、輸尿管癌1例、腎結(jié)核2例)，后腹腔鏡腹膜后腫物切除術(shù)2例(嗜鉻細胞瘤1例，淋巴囊腫1例)。

1．2術(shù)前準備

所有患者均禁食水、灌腸、備皮、側(cè)臥體位鍛煉、呼吸功能鍛煉等術(shù)前準備，并需行CT增強掃描等相關(guān)檢查及化驗，其中腎上腺腫瘤、腎腫瘤、輸尿管腫瘤、腎結(jié)核、腹膜后腫物做腸道準備，嗜鉻細胞瘤均以α受體阻滯劑、擴容等治療，腎結(jié)核常規(guī)抗結(jié)核治療2周，輸尿管結(jié)石進手術(shù)室前排定位平片，腎囊腫術(shù)前入手術(shù)室前行經(jīng)膀胱鏡輸尿管導(dǎo)管植入。

1．3手術(shù)方法

患者全麻生效后，取側(cè)臥位，腰部置于手術(shù)床腰橋處，升高腰橋使腰部抬高，放低頭部和下肢。碘伏液消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾單。腋后線12肋緣下1cm處水平橫行切開2～3cm，鈍性分離肌層至腹膜后，食指分離后腹膜間隙，導(dǎo)入自制擴張器，注氣500～700mL擴張腹膜后間隙。腋中線髂嵴上1．5cm做長1．5cm橫切口，手指引導(dǎo)下穿刺，置入10mmTrocar，放入觀察鏡。肋緣下腋前線處做1．0～1．5cm長橫切口，觀察鏡引導(dǎo)下置入5～10mmTrocar。縫合12肋緣下切口并置入10mmTrocar，縫合各切口并固定Trocar。建立氣腹，清除腹膜后脂肪。根據(jù)具體相關(guān)手術(shù)方式進行后腹腔鏡手術(shù)。

2結(jié)果

76例后腹腔鏡治療上尿路疾病的手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥累計共12例(15．79%)。嚴重并發(fā)癥下腔靜脈損傷1例，術(shù)中給予腔鏡下修補;腎筋膜裂傷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)1例，行腎筋膜修補術(shù);腹膜損傷3例，2例行Hem-o-lok夾閉合破損腹膜，1例將腹膜破裂口擴大，完全暴露后腹膜腔;皮下氣腫3例，2例術(shù)中以20mL注射器針頭穿刺排氣處理，1例輕微氣腫未予處理，術(shù)后自行吸收;切口感染2例，1例定期換藥后愈合，1例換藥后行二期縫合愈合;尿瘺1例，延期至漏尿消失后拔除引流管;后腹膜后腔感染1例，行超聲引導(dǎo)穿刺引流膿液聯(lián)合抗生素抗感染治療后治愈。所有患者相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)對癥治療，均能完全康復(fù)出院。

3討論

目前外科已經(jīng)進入微創(chuàng)手術(shù)時代，尤其是腹腔鏡技術(shù)以其損傷小、切口小等優(yōu)點得以飛速發(fā)展，泌尿外科上尿路腹腔鏡手術(shù)分為經(jīng)腹腔途徑和后腹腔途徑兩種方式。1990年由Clayman等［2］第一次成功開展經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，2年后由Gaur等［3］成功開展后腹腔途徑手術(shù);國內(nèi)學(xué)者也是在經(jīng)腹腔途徑基礎(chǔ)之上逐漸探索后腹腔途徑的手術(shù)方式。經(jīng)腹腔途徑空間大，但腸道干擾重;后腹腔途徑空間局限，腸道干擾輕，所以后腹腔途徑已被很多泌尿外科醫(yī)師所鐘愛。但無論哪種手術(shù)方式，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥都是無法避免的問題，研究顯示后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥比率為9．2%～18．1%［4］，本組并發(fā)癥發(fā)生率為15．79%，與研究結(jié)果是符合，但也有個別研究報道并發(fā)癥發(fā)生率高達20%［5］。筆者認為，并發(fā)癥發(fā)生率報道上存在差異可能與術(shù)者開展手術(shù)的階段不同有關(guān)，多項研究結(jié)果顯示，后腹腔鏡開展初期階段是并發(fā)癥高發(fā)時期［4，6］，隨著術(shù)者經(jīng)驗增多、技術(shù)熟練，并發(fā)癥發(fā)生率降低。本研究也證實這一點，在開展手術(shù)的初期，由于技術(shù)操作不熟練和對解剖層次的辨認不清晰的原因，手術(shù)操作時間長，容易出現(xiàn)腹膜損傷或皮下氣腫的形成，作為術(shù)者開展后腹腔的初步階段或開展某一手術(shù)方式的初期容易出現(xiàn)并發(fā)癥。筆者的經(jīng)驗是通過視頻學(xué)習(xí)、腹腔鏡模擬箱、虛擬現(xiàn)實模擬系統(tǒng)、動物實驗練習(xí)等方式，從術(shù)者到助手不斷積累經(jīng)驗和提高操作能力，從而縮短手術(shù)操作時間。同時在分離的過程中主要清理腹膜后脂肪、游離周圍組織，擴大腹膜后自身的腔隙，減少通過氣腹高壓來擴張空間，從而大大地降低了皮下氣腫的發(fā)生率。同時在清理腹膜后脂肪切開腎周筋膜時，采取略向背側(cè)，先鈍性分離，后銳性切開，逐漸將腎周筋膜切開;同時分離腹側(cè)時盡量多用鈍性分離，少用“電外科”，不但減少了腹膜損傷，同時減少了腸道損傷，所有本組病例未出現(xiàn)腸道損傷的嚴重并發(fā)癥可能與此有關(guān)。當(dāng)然每次對稍復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)者術(shù)前都是做腸道準備，一旦出現(xiàn)損傷及時修補。切口感染是腹腔鏡的輕度并發(fā)癥之一，本案出現(xiàn)2例切口感染原因是術(shù)后切口內(nèi)積血未能清除干凈，均經(jīng)對癥治療后治愈，后期采用皮膚、皮下全層縫合，術(shù)后前3d采用擠壓切口清理積血的方法，未出現(xiàn)切口感染病例。尿瘺、腹膜后感染是后腹腔鏡手術(shù)較嚴重的并發(fā)癥，也是術(shù)者“頭痛”的問題。本案出現(xiàn)的1例尿瘺為腎囊腫患者，原因是腎實質(zhì)邊緣囊壁切除過多，術(shù)中即發(fā)現(xiàn)輕度尿瘺。術(shù)者采用腎囊腫患者術(shù)前常規(guī)行輸尿管導(dǎo)管置入，術(shù)中逆行注入亞甲蘭，觀察手術(shù)創(chuàng)面是否存在尿瘺，輕度尿瘺術(shù)后通過延遲拔除引流管，重度尿瘺術(shù)中修補，若無尿瘺術(shù)后24h內(nèi)拔除輸尿管導(dǎo)管。腹膜后感染病例為腎囊腫合并感染，原因為術(shù)前未發(fā)現(xiàn)合并感染，術(shù)后抗生素為非敏感藥物，通過超聲引導(dǎo)穿刺引流膿液聯(lián)合抗生素抗感染治療后治愈。對術(shù)前或術(shù)中出現(xiàn)下列情況之一:①查血常規(guī)白細胞增高或中性粒細胞比率增高;②主訴有腰痛癥狀;③查體腎區(qū)有壓痛或叩擊痛;④術(shù)中見囊液混著，采用的預(yù)防措施是術(shù)前或術(shù)中均給予抗感染治療，術(shù)中囊液送檢驗科行細菌培養(yǎng)，對術(shù)中明確為膿腫病例，行膿腫切除術(shù)或腎部分切除術(shù)(基底較窄、明顯凸出腎實質(zhì)表面的膿腫)，術(shù)后徹底沖洗，術(shù)后保持引流通暢，拔除引流管前行超聲檢查確定無積液。腎筋膜裂傷1例，出血量多，短時間內(nèi)無法止血，給予中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，行腎筋膜修補術(shù)。原因為患者體質(zhì)瘦弱，行分離及氣囊擴張誤將腎筋膜損傷，預(yù)防措施是精細操作、仔細分離判斷層次、反復(fù)檢查，尤其對于老人、兒童、肥胖、瘦弱、女性等特殊人群要格外注意。嚴重并發(fā)癥下腔靜脈損傷1例，原因為保留腎上腺的腎癌根治術(shù)在分離腎上極與腎上腺間隙時未能發(fā)現(xiàn)組織下的腔靜脈，導(dǎo)致腔靜脈0．5cm裂口，發(fā)現(xiàn)出血后迅速吸引器吸除積血，顯露出血位置［7］，以無損傷鉗鉗夾破裂口止血。具備豐富腹腔鏡操作經(jīng)驗和熟練縫合技術(shù)［8］，可行腹腔鏡修補腔靜脈，通知臺下降低氣腹至5mmHg(1mmHg=1．33kpa)，備開放器械，備血800mL，準備5-0血管縫線，準備就緒后建立第4個Trocar以方便用吸引器吸血或幫助暴露視野，行腹腔鏡修補;否則行開放腔靜脈修補術(shù)。主要預(yù)防方法是術(shù)中精細操作，辨認重要組織及器官，切割時將組織略向上抬起，避免損傷及深層組織，不斷積累經(jīng)驗，降低和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

4.結(jié)果

綜上所述，手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)是無法完全避免的問題，筆者受病例數(shù)及臨床經(jīng)驗局限提出了部分后腹腔鏡并發(fā)癥的原因及預(yù)防方法，為了進一步減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生積累經(jīng)驗，其關(guān)鍵在于手術(shù)人員的技術(shù)提高、嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前充分準備、術(shù)中精細操作、術(shù)后精心護理及處理等方面。

參考文獻:

［1］劉宇軍，王國民，孫立安，等．后腹腔鏡腎囊腫切除術(shù)180例分析［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(3):136-137．

［4］陳智慧，金尚麗，周建新．泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分析［J］．中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22(12):79-80．

［5］路彥偉．泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治策略［J］．中國實用醫(yī)藥，2013，8(21):109-110．

［6］王新宇．淺析泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)118例并發(fā)癥［J］．中國實用醫(yī)藥，2014，9(30):42-43．

［7］蔣米爾，劉曉兵．醫(yī)源性下腔靜脈損傷原因及處理［J］．中國實用外科雜志，2014，34(12):1155-1157．

［8］陳露，高軼，崔心剛，等．腹腔鏡泌尿外科手術(shù)中下腔靜脈損傷的處理及探討(附4例報告)［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16(6):424-426．

作者：張萬生 武連文 韓冬 郭彬彬 于航 王立國 單位：吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 中國人民解放軍93508部隊衛(wèi)生隊