腹腔鏡急腹癥應用范文
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【摘要目的探索腹腔鏡技術在急腹癥中的臨床應用價值。方法回顧性分析1995年10月～2005年12月，應用腹腔鏡技術為118例急腹癥患者實施腹腔鏡手術治療的臨床資料。結果手術及病理檢查診斷證實，腹腔鏡手術成功114例，中轉開腹手術4例，無手術并發癥。結論腹腔鏡技術在急腹癥中的應用具有獨特優點，既可以明確診斷又可同時進行治療，治療效果可靠，值得臨床進一步推廣應用。
【腹腔鏡術；急腹癥；診斷；治療
1995年10月～2005年12月，我們應用腹腔鏡技術診治急腹癥118例，效果滿足，現報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組118例中，男45例，女73例；年齡16～74歲，平均47.5歲。均經手術及病理檢查證實診斷。急性結石性膽囊炎62例，其中膽囊頸部結石嵌頓45例；急性闌尾炎50例，其中單純性闌尾炎29例，化膿性闌尾炎13例，壞疽性闌尾炎8例；十二指腸球部潰瘍穿孔5例；胃竇部潰瘍穿孔1例。
1.2方法術前預備同常規開腹手術。均采用氣管內插管全麻，仰臥位，根據術中需要取頭高或腳高10°～15°，左或右側傾斜10°～15°。臍下緣作為觀察孔，建立二氧化碳人工氣腹，維持氣腹壓力在1.6～2.0kPa，經鞘置入腹腔鏡環視腹腔，明確診斷。根據病灶位置選擇操作孔位置，一般2～4個，手術結束后于直視下拔除。
1.2.1腹腔鏡膽囊切除術62例術中腹腔鏡下觀察摘要：膽囊均水腫增大，張力高，均有不同程度的粘連，其中18例大網膜將膽囊完全包裹，腹腔鏡下看不到膽囊；8例Calot三角粘連致密無解剖間隙；膽囊頸部結石嵌頓45例，5例部分膽囊壁呈黑綠色壞死。術中實施規范操作［1］39例，于膽囊頸部切開取出嵌頓結石后順行膽囊切除10例，膽囊大部分切除術［2］10例，術中中轉開腹手術3例，其中1例系膽囊三角粘連致密、萎縮變形呈團塊狀纖維化，膽囊管、膽總管、肝總管“三管”關系無法辨認，2例系膽囊頸部和十二指腸球部形成膽囊十二指腸瘺。對于術中切開膽囊減壓、實施膽囊大部分切除術、術中分破膽囊、術中出血滲血較多及腹腔污染重者，均于術區小網膜孔放置腹腔引流管，本組中放置腹腔引流管者18例。
1.2.2腹腔鏡闌尾切除術50例胃腸無創抓鉗提起闌尾，展開闌尾系膜，分離闌尾動脈，鈦夾夾閉闌尾動脈及系膜后電鉤切斷，于距闌尾根部0.3～0.5cm處使用絲線于內鏡下結扎闌尾，再于結扎線上方置一枚鈦夾夾閉闌尾，距結扎線遠端0.5cm處切斷闌尾并將闌尾從鞘中取出，將電凝棒插入闌尾殘腔內輕度電灼后，再用0.5%碘伏消毒闌尾殘端，殘端不包埋；或使用腹腔鏡縫合切割器(EndoGIA)一次切斷并縫閉闌尾殘端。
1.2.3腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術6例吸凈腹腔滲液，置人胃腸無創抓鉗抓持牽引胃竇部并顯露穿孔，十二指腸球部潰瘍穿孔5例，均于腹腔鏡下“8”字全層縫合穿孔1～2針，打結關閉穿孔，結扎后將一片游離的大網膜固定結扎在穿孔上面。沖洗腹腔，置腹腔引流管。胃竇部潰瘍穿孔1例，腹腔鏡下見其穿孔處直徑較大，約達0.8cm，潰瘍底部凹凸不平，術中懷疑潰瘍惡性變，中轉開腹行遠端胃大部切除術。術后病理檢查結果提示為胃潰瘍，伴腸上皮化生和重度不典型增生。
2結果
本組腹腔鏡手術成功114例，中轉開腹手術4例，分別為摘要：膽囊三角粘連致密、萎縮變形呈團塊狀纖維化，膽囊管、膽總管、肝總管“三管”關系無法辨認1例，開腹行膽囊逆行切除術；膽囊頸部和十二指腸球部形成膽囊十二指腸瘺2例，開腹行膽囊切除、十二指腸修補術；胃竇部潰瘍穿孔1例，術中懷疑潰瘍惡性變，中轉開腹行遠端胃大部切除術，術后病理檢查結果提示為胃潰瘍，伴腸上皮化生和重度不典型增生。腹腔鏡膽囊切除術59例，均于術后24～48h下床活動，胃腸功能恢復，進流質飲食；腹腔引流管于術后48h無明顯液體引出后拔除。術后住院3～9天，平均6天。1例出現臍下穿刺孔感染，形成腹壁膿腫，經切開引流延期愈合治愈，余下切口均甲級愈合，無膽漏、胃腸道損傷、膽管損傷、術后腹腔出血等并發癥；腹腔鏡闌尾切除術50例，無一例中轉開腹手術，術后3～7天切口均甲級愈合痊愈出院，未發生手術并發癥。腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術5例，穿孔直徑0.5～0.8cm，腹腔內積液量500～1000ml，術后48～72h內胃腸功能恢復，腹腔引流管無明顯液體引出后拔除，術后72h進流食，術后6～10天切口甲級愈合痊愈出院，無手術并發癥。
3討論
腹腔鏡手術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、并發癥少等優點，而且腹腔鏡檢查不受體態肥胖、腹壁肥厚等因素影響，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地觀察到開腹手術不易觀察到的部位，提供較為準確的術中診斷，并可進行相應的手術治療及輔助手術方案的選擇，已逐漸應用于外科急腹癥中，使一部分患者避免了不必要的剖腹手術，具有其獨特優越性。
急性結石性膽囊炎，尤其是膽囊頸部結石嵌頓者，膽囊充血水腫、囊壁增厚，且多數病人常有反復炎癥發作史，造成Calot三角粘連、水腫、增厚、纖維化甚至呈“冰凍樣”粘連，解剖分離間隙不清，為腹腔鏡膽囊切除術開展初期的手術禁忌證，隨著腹腔鏡技術的日益發展和成熟，急性結石性膽囊炎已不再是腹腔鏡手術的絕對禁忌證，大多數學者認為［3～5］急性膽囊炎在發病72h內行腹腔鏡膽囊切除術是平安可行的，仍然可順利地完成手術，但由于腹腔鏡膽囊切除術自身的局限性和非凡性，以及術者的技術操作和經驗，存在著潛在的危險性［6，7］。在腹腔鏡手術過程中需注重摘要：（1）急性膽囊炎時，尤其膽囊頸部結石嵌頓者，膽囊內積液積膿、腫大、張力高，膽囊壁明顯充血水腫增厚，此時可使用穿刺針經腹壁穿刺膽囊吸除囊內容物以減壓；（2）對于膽囊頸部結石嵌頓者，若嵌頓之結石可松動，使用彎鉗交替擠壓將結石擠入膽囊內；若嵌頓之結石較大且不松動者，宜行膽囊壺腹部切開取出結石，從膽囊腔內尋找膽囊管開口，直視下分離壺腹部和膽囊管交界處，游離膽囊管，以防止損傷膽管。對于膽囊管增粗者，在游離出膽囊管并確認無誤后，采取階梯狀鈦夾夾閉膽囊管的方法處理膽囊管；（3）對于膽囊三角區粘連嚴重者，處理膽囊管后，不需要強調膽囊動脈“骨骼化”，稍做分離看清膽囊動脈走行能上鈦夾即可；（4）對于術中見其Calot三角結構不清、粘連纖維化、無解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無法分離者，易造成膽管等四周臟器的損傷，對此我們采用腹腔鏡膽囊大部切除的方法處理。腹腔鏡膽囊大部分切除術［2］可有效地降低醫源性膽管損傷的發生率，減少并發癥，降低腹腔鏡膽囊切除術的中轉開腹率；游離的大部分膽囊壁切除后，殘留的膽囊壁黏膜經徹底的電凝燒灼，無異于膽囊的完整切除，同樣亦達到了LC的微創外科效果。
急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，相關資料顯示摘要：迄今為止，闌尾的陰性剖腹率達7％～30%［8］，尤以青年女性為多，且切口感染的發生率可高達14.4%～67%［9］。通過本組50例腹腔鏡闌尾切除術心得到摘要：對診斷有疑問的患者，腹腔鏡手術能提供直接可靠的診斷；在手術過程中闌尾不和腹壁接觸，闌尾切除后從穿刺鞘中取出，切口污染及感染率遠遠低于傳統開腹手術。
腹腔鏡下縫合修補方法治療消化性潰瘍穿孔，和傳統開腹修補手術相比較，其修補方法、手術適應證、圍手術期處理相似，但腹腔鏡手術對腹內臟器干擾小，腹腔沖洗更徹底，術后疼痛輕，下床活動早，有利于胃腸功能恢復，可減少術后并發癥的發生率，尤其對年老體弱者，優越性更為突出［10］。
由于腹腔鏡只能觀察臟器的表面病變情況，且為腹腔外操作，術者不能用手觸摸，在沒有精細觸覺情況下，易造成腹膜間位或后位器官、部分腹內臟器病變的遺漏；腹腔鏡手術依靠于專用手術器械處理病變，在探查腹腔尋找病變部位及術區暴露上不如開腹手術方便，手術操作難度相對較大，因此腹腔鏡處理急腹癥的能力相對局限，且手術費用昂貴，存在著一定的潛在危險性。