腹腔鏡胃減容手術(shù)范文

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【關(guān)鍵詞】肥胖癥；胃減容；腹腔鏡；減肥手術(shù)；綜述文獻

肥胖是全球愈來愈嚴(yán)重的健康問題，肥胖會導(dǎo)致許多疾病并影響壽命。特別是肥胖到達病態(tài)性肥胖時（BMI超過40），其死亡率會呈現(xiàn)急劇增加的曲線［1］。唯有迅速而有效的減輕體重才能扭轉(zhuǎn)此曲線。目前減重是治療病態(tài)性肥胖的最好方法，接受減重手術(shù)后的患者除健康狀況能大幅改善外，生活質(zhì)量也可顯著提升，每年的死亡率更可降低75％以上。一篇追蹤病態(tài)性肥胖患者接受減肥手術(shù)后的報告稱［2］，每年的死亡率約1％，而另一群類似未接受手術(shù)的患者，其死亡率則每年高達46％。另一項大規(guī)模的加拿大報告［3］則顯示外科手術(shù)可降低病態(tài)性肥胖患者死亡率，同時可降低癌癥、心血管疾病、糖尿病、感染等發(fā)生的幾率。其它長期追蹤減重手術(shù)的治療報告也顯示［47］，減重手術(shù)可根治或大幅改善因肥胖所引起的糖尿病、高血壓、呼吸中止、下肢瘀血等疾病，并大幅提高患者的生活品質(zhì)。就醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)而言，外科治療也有減少病態(tài)性肥胖患者整體醫(yī)療費用支出的好處［8］。近年，由于腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃減容手術(shù)已是減重手術(shù)的首選，每年的手術(shù)數(shù)量急劇增加。目前每年全球手術(shù)約20萬例，其中一半以上在美國手術(shù)，也是美國最常施行的胃腸道手術(shù)。

1腹腔鏡胃減容手術(shù)的適應(yīng)證

目前減重手術(shù)的適應(yīng)證是以美國國家衛(wèi)生研究院1991年舉行的共識會議所公布的為準(zhǔn)則［9］。

（1）病態(tài)性肥胖（BMI超過40）或是重度肥胖（BMI超過35）但已合并有肥胖所導(dǎo)致的主要內(nèi)科疾?。唬?）內(nèi)科療法嘗試減重失敗；（3）年齡為18～55歲；（4）無內(nèi)分泌系統(tǒng)的問題（主要排除甲狀腺低下及庫欣綜合征）；（5）無主要精神疾病，無嗜睡或藥物濫用；（6）無主要器官功能嚴(yán)重異常，且能接受手術(shù)危險性者。

近年由于腹腔鏡手術(shù)的進步以及安全性，許多醫(yī)學(xué)中心已將年齡放寬至14～65歲。亞洲人由于較容易有腹部肥胖及糖尿病產(chǎn)生，因此，亞太外科減重協(xié)會也傾向于建議腹腔鏡胃減容手術(shù)適應(yīng)證為BMI30以上合并有肥胖癥發(fā)生，但是其它準(zhǔn)則仍需嚴(yán)格遵守。

2減重手術(shù)的原理及演變

減重手術(shù)的原理可分為兩種，一種為吸收不良型，另一種限制型手術(shù)（胃減容手術(shù)）（見圖1［10］）。

吸收不良型

限制型（胃減容手術(shù)）

圖1吸收不良型與限制型減重手術(shù)之示意圖（略）

21吸收不良型手術(shù)（malabsorptiveprocedure）吸收不良型主要透過類似短腸癥的吸收不良效果來達到減重的目的。

211小腸繞道手術(shù)（jejunoiliealbypass）最早的減重手術(shù)是40年前發(fā)展的小腸繞道手術(shù)，將小腸上端40cm處直接接到末端50cm處，可迅速降低患者體重，但是長期追蹤顯示會有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，最后產(chǎn)生肝硬化，有的患者會導(dǎo)致死亡，因此在20世紀(jì)80年代已廢止不用。

212膽胰繞道手術(shù)（biliopancreaticdisversion）此種吸收不良手術(shù)是由意大利學(xué)者Scopinaro［11］依據(jù)BⅡ胃亞全切除式概念發(fā)展形成的膽胰繞道手術(shù)。此手術(shù)是將消化液（膽汁與胰液）與食物分流，到最后50cm的小腸才會合。

213十二指腸轉(zhuǎn)位手術(shù)美國學(xué)者Marceau為了避免膽胰繞道手術(shù)可能造成的邊緣性潰瘍，發(fā)展了十二指腸轉(zhuǎn)位手術(shù)［12］。此法是先將胃大彎切除，以減少胃容量，再保留幽門，將上端十二指腸與下端的小腸相連，達成消化液與食物分流的效果。

這兩種吸收不良型手術(shù)目前均有人施行，但由于后遺癥較多，多保留為第二線的減肥手術(shù)。

22腹腔鏡胃減容手術(shù)胃減容手術(shù)主要是以減少患者達到飽足感所需進食量來達到減重的目的，近年來多是采用腹腔鏡手術(shù)，許多隨機分組的臨床研究都顯示腹腔鏡減肥手術(shù)較傳統(tǒng)減肥手術(shù)最大的好處是可以減少切口腹部的合并癥［1315］。傳統(tǒng)減肥手術(shù)有高達30％的患者會產(chǎn)生切口合并癥及疝氣，腹腔鏡手術(shù)則可完全避免此種情形的發(fā)生。其它的好處包括疼痛減少，康復(fù)加快，住院天數(shù)減少，切口美觀等。

221腹腔鏡胃隔間手術(shù)（laparoscopicgastricpartition）胃隔間手術(shù)發(fā)明人是有減重手術(shù)之父尊稱的美國愛荷華大學(xué)的愛德華・梅森教授，他在1980年發(fā)表的垂直加帶胃隔間手術(shù)（verticalbandedgastroplasty）是將胃隔出一個小胃囊并將排空處約束，可以在無顯著后遺癥情況下達到減肥目的［16］。這個手術(shù)在往后的20年是全世界最主要的減肥手術(shù)。我們則于1997年成功地施行了腹腔鏡胃隔間手術(shù)［15］。

胃隔間手術(shù)的好處主要是簡單，但是患者容易嘔吐，生活質(zhì)量較受影響，同時患者也容易改變成高熱量液體的飲食習(xí)慣而造成復(fù)胖［17，18］。近年已全面為腹腔鏡胃繞道手術(shù)或新的胃束帶手術(shù)所取代。

222腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（laparoscopicadjusbrgastricbanding）這是最新的減肥手術(shù)，這種治療方法最早是由美國的Kuzmak醫(yī)師提出來的，1983年他用一種由硅膠制成的可調(diào)節(jié)式胃束帶，經(jīng)由傳統(tǒng)開腹手術(shù)置入患者體內(nèi)［19］。此種帶子可形成一個小胃囊及一個可調(diào)節(jié)的出口，經(jīng)由限制患者進食而獲得減輕體重的效果。由于腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡植入的改良型在1993年開展或稱為LAGB（laparoscopicadjusbrgastricbanding），商品名為LapBand（BioEntericCorp.,Carpinteria,美國加州）。首先進行臨床實驗的是比利時的外科醫(yī)師Belachew［20］。1994年在歐洲上市，逐漸推廣至全世界。美國則在2001年6月由美國食品及藥物管理局（FDA）正式核準(zhǔn)LapBand于美國上市［21］，目前全世界已有40多個國家使用，已有超過10萬例的使用經(jīng)驗。因此，在2001年6月之前可說是LAGB的發(fā)展期，2002年此后進入成熟期。目前腹腔鏡胃束帶手術(shù)可說是最簡單、最安全的減肥手術(shù)，并發(fā)癥很少，幾乎無死亡病例。1年后的減重效果在30％～40％，預(yù)估3年后才可達到50％～60％。患者需在門診接受胃束帶調(diào)整［22，23］。由于手術(shù)方法簡單，可以調(diào)節(jié)的特性又可避免傳統(tǒng)胃隔間容易造成嘔吐及復(fù)胖的缺點，目前已全面取代胃隔間手術(shù)，是當(dāng)前全世界每年施行最多的減肥手術(shù)。

223腹腔鏡胃繞道手術(shù)（laparoscopicgastricbypass）另一個出名的胃繞道手術(shù)也是梅森教授所開展的，手術(shù)類似全胃切除后的RouxenY小腸重建術(shù)，僅保留一小部分的胃囊用于重建，RouxenY的小腸端則拉長為100～150cm。這個手術(shù)由于效果較胃隔間手術(shù)好，雖然手術(shù)風(fēng)險較高，在1990年以后逐漸成為美國減肥手術(shù)的主流［24，25］。目前美國的減肥手術(shù)70％為胃繞道手術(shù)，是美國減肥手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)（goldenstandard）。美國外科醫(yī)師Wittgrove則于1994年首度成功報告腹腔鏡胃繞道手術(shù)［26］。接下去許多學(xué)者陸續(xù)發(fā)表許多大規(guī)模的報告。目前此種手術(shù)已是美國減肥手術(shù)的首選［5，13，14，2428］。

3錯誤的減重手術(shù)

值得注意的是用手術(shù)割除或抽取脂肪并無減重的效果，最近的研究顯示，利用抽脂手術(shù)直接抽取高達10kg的脂肪，并不會改善肥胖引起的各種健康危險因子，因此抽脂手術(shù)絕對不應(yīng)做為減重手術(shù)，僅能做為局部瘦身的美容手術(shù)［29］。一般而言，抽脂手術(shù)需在全身麻醉下執(zhí)行，安全抽取量每次不宜超過4000ml（包括血水及脂肪），術(shù)后需以緊身衣壓迫抽脂部位至少半年。4腹腔鏡胃減容手術(shù)的并發(fā)癥與后遺癥

由于重度肥胖患者脂肪組織肥厚，增加了腹腔鏡手術(shù)的困難，同時一旦產(chǎn)生胃腸道手術(shù)的并發(fā)癥，脂肪組織也會改變病癥的表現(xiàn)及增加處理的難度。手術(shù)并發(fā)癥包括手術(shù)接合處滲漏、胃腸道出血、脾臟傷害、腹腔膿腫、切口感染、肺栓塞、腸梗阻等，發(fā)生于3％～10％的患者，而施行減肥手術(shù)的死亡率為0～16％［7，10］。一般而言，年輕且BMI＜50的患者很少有死亡率，然而，BMI超過60同時合并有并發(fā)癥的患者死亡率可達2％~4％［5，13，14，2428］。值得注意的是，最近有報告［30］顯示，手術(shù)風(fēng)險與醫(yī)院每年執(zhí)行的手術(shù)量有關(guān)，每年少于50例的醫(yī)院手術(shù)死亡率為每年多于100例的醫(yī)院4倍之多。此外，腹腔鏡胃繞道手術(shù)的困難度也很高，一般學(xué)習(xí)曲線很陡峭，平均要75例以上才能達到成熟水平，學(xué)習(xí)曲線內(nèi)的并發(fā)癥大于10％，成熟期后則小于3％［31］。因此，腹腔鏡胃減容手術(shù)最好在專業(yè)醫(yī)院由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師施行。

胃束帶長期后遺癥較少，主要與束帶的機械故障有關(guān)，包括管子阻塞、移位、感染與斷裂等。其發(fā)生率可高達30％，但是隨著手術(shù)技巧以及器材的進步，目前僅3％～5％的患者需再度手術(shù)移除束帶。

胃繞道手術(shù)的長期后遺癥較明顯，多與微量營養(yǎng)素缺乏有關(guān)，約33％的患者會因鐵劑不足造成貧血，脂溶性維生素吸收不足造成B12缺乏，礦物質(zhì)不足造成脫發(fā)，鈣質(zhì)吸收不足造成骨質(zhì)疏松。長期追蹤研究顯示，如能定期補充微量營養(yǎng)素，大部分的患者都可如正常人一般。其它的后遺癥則為胃腸道癥狀增加，如腸絞痛、排油等。加拿大的長期報告也顯示減肥手術(shù)后的患者產(chǎn)生胃腸道相關(guān)疾病的機會增加［4］。

5腹腔鏡胃減容手術(shù)的現(xiàn)況與選擇

目前最常被執(zhí)行的腹腔鏡胃減容手術(shù)，一種為腹腔鏡胃繞道手術(shù)，另一種為腹腔鏡可調(diào)節(jié)式胃束帶。胃繞道手術(shù)被美國減肥醫(yī)學(xué)手術(shù)視為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，是目前最有效的減肥手術(shù)，但是腹腔鏡胃繞道手術(shù)復(fù)雜度高，且有一定的危險性。腹腔鏡可調(diào)節(jié)式胃束帶則是歐、澳的標(biāo)準(zhǔn)減肥手術(shù)，已取代胃隔間成為最常施行的減肥手術(shù)。是目前最安全的減肥手術(shù)，幾乎沒有危險性，但是效果較慢，需3年才能逐漸顯示出最大的效果。

6腹腔胃束帶手術(shù)與腹腔鏡胃繞道手術(shù)的比較

腹腔鏡胃束帶手術(shù)適用于食量大，減重意愿積極，能配合減少食量，對于手術(shù)安全性要求較高的患者，且手術(shù)后患者要維持固態(tài)食物，避免改成流質(zhì)，需運動，必須返診調(diào)節(jié)束帶；腹腔鏡胃繞道手術(shù)適用于食量普通，對減重意志力較薄弱或無法接受食欲降低，減重要求高，愿意接受手術(shù)的風(fēng)險性及可能后遺癥的患者，手術(shù)后患者要盡量攝取不同食物，補充維生素及微量礦物質(zhì)，重量訓(xùn)練，建議返診追蹤。腹腔鏡胃束帶手術(shù)的減重原理為縮小食量，而腹腔鏡胃繞道手術(shù)為縮小食量+吸收減小。腹腔鏡胃束帶手術(shù)時間為30~60min，死亡率小于1‰，術(shù)后并發(fā)癥約3%（且多與帶子有關(guān)），住院天數(shù)約2d；腹腔鏡胃繞道手術(shù)分別約為：2h，1%，5%（且多與胃腸吻合有關(guān)），4d。減重效果（減去超重比率）腹腔鏡胃束帶手術(shù)第1年為30%~40%，第3年為50%~60%，第5年為50%~60%；腹腔鏡胃繞道手術(shù)分別為50%~60%，70%~80%，60%~70%。平均BMI下降效果腹腔鏡胃束帶手術(shù)為10~15，腹腔鏡胃繞道手術(shù)為15~20。腹腔鏡胃束帶手術(shù)長期后遺癥嘔吐較多，手術(shù)后生活質(zhì)量得到改善；腹腔鏡胃繞道手術(shù)長期后遺癥貧血和維生素不足約占1/3，術(shù)后生活質(zhì)量較佳。

7其他減重手術(shù)

近年來胃內(nèi)水球也逐漸成為一種減重治療方式，目前較成熟的胃內(nèi)水球為BIB（bioEntericsintragastricballoon)，已在歐洲上市。半年內(nèi)大約可減去超重體重約20％，適合短期內(nèi)需減重治療者，但不適合一般手術(shù)治療的患者，可先以此治療再配合進一步的手術(shù)治療［32］。

另外，在發(fā)展中的尚有胃壁電極刺激法，利用持續(xù)胃壁電流的刺激，降低食欲以及胃排空時間，但技術(shù)尚未成熟，效果尚不確定［33］。

隨著肥胖問題的日益嚴(yán)重，腹腔鏡胃減容手術(shù)在治療重度肥胖患者充當(dāng)?shù)慕巧踩找嬷匾?。腹腔鏡胃繞道手術(shù)是目前最有效的胃減容手術(shù)，手術(shù)較復(fù)雜但是減重效果較佳，雖然手術(shù)的安全性已大幅提高，但是部分患者會有長期微量營養(yǎng)素不足的后遺癥。腹腔鏡可調(diào)節(jié)式胃束帶則是目前最安全的減容手術(shù)，已全面取代胃隔間手術(shù)，可調(diào)節(jié)是其最大的優(yōu)點，但是需患者有較高的醫(yī)囑遵從性才能得到最好的效果。不論是何種手術(shù)，在重度肥胖體重的長期降低，肥胖并發(fā)癥的改善，生活品質(zhì)的提升以及整體死亡率的下降上都會有很好的結(jié)果。