腹腔鏡婦科子宮肌瘤手術范文
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隨著技術的進步，腹腔鏡手術越來越顯示其優越性，由于二氧化碳氣腹的并發癥及操作技術上的問題使其受到一定的限制，應用在無氣腹條件下實施腹腔鏡手術是對氣腹下手術的一項重要革新。我院用自制懸吊臂桿及改良外科股骨牽引器等裝置實施無氣腹腹腔鏡手術，效果顯著，現通報如下。
1資料與方法
1.1一般資料2006年2月至2008年4月行改良懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤剔除術56例，為無氣腹組。年齡20～46歲，子宮肌瘤均為單發或不超過3個。全部病例均常規B超檢查，術前常規宮頸細胞學檢查，合并月經異常者，排除子宮內膜癌變。
1.2設備和器械采用德國生產的WISAP腹腔鏡設備及基本器械和自制腹壁懸吊裝置。無氣腹手術的腹壁牽引器械為直徑2mm的骨科用KirschnerWire針。
1.3手術方法無氣腹組均采用腰硬聯合麻醉下，患者取仰臥位或截石位。臍輪上或下緣弧形小切口1.0cm，以兩把布巾鉗鉗夾切口兩側皮膚并向上提拉腹壁，以直徑10mm的穿刺套管針（Trocar）穿刺進入腹腔、導入腹腔鏡。再以KirschnerWire針在下腹部正中臍下至恥骨聯合上橫穿皮下，其間距約10cm。改良式股骨牽引器固定KirschnerWire針兩端，再將股骨牽引器固定到自制懸吊臂桿上，最后把懸吊臂桿固定在手術床側。造成腹腔內一定空間，暴露盆腔臟器，根據手術操作空間的大小調整麻醉架的高度。此時取頭低臀高位（25～300），然后鏡下通過穿入下腹兩側的Trocar，進器械操作，擴大切口可進入普通外科器械或術者手指。以下操作如常規開腹手術。
氣腹組采用氣管插管全麻，患者取仰臥位或截石位。臍輪上或下緣弧形小切口1.0cm，以兩把布巾鉗鉗夾切口兩側皮膚并向上提拉腹壁，以直徑10mm的穿刺套管針（Trocar）穿刺進入腹腔、導入腹腔鏡。在左、右側下腹部各穿入5mm穿刺套管，導入腹腔鏡器械進行手術操作。
1.4觀察指標對兩組的手術時間、術中出血量、皮下氣腫、術后肩背痛、平均住院費用進行比較。術中出血用吸引器盒收集，出血量測定用稱重法和容器法。
1.5統計學處理數據采用x2檢驗和t檢驗。
2結果
2.1手術成功率56例手術均順利完成，無其他臟器損傷，無腹壁皮下出血。2例因盆腔粘連改為低氣腹壓力下操作完成，1例子宮肌瘤位于子宮后下壁，腹腔鏡操作困難，中轉開腹。硬膜外麻醉而未加用任何強化藥，患者術中、術后無不適。
2.2兩組術中情況比較無氣腹組術中出血量比氣腹組少，P<0.05，差異有統計學意義。手術時間無氣腹組較氣腹組時間短，差異有統計學意義，P<0.05。
2.3兩組術后情況比較無氣腹組術后發生皮下氣腫和術后自述肩背痛的發生率明顯少于氣腹組，P<0.05，差異有統計學意義。無氣腹組平均住院費用較氣腹組少，P<0.05，差異有統計學意義。
3討論
無氣腹腹腔鏡技術是指通過采用特制的腹壁懸吊裝置提起腹壁，在無氣腹的情況下使腹壁與腹腔分離，形成手術操作空間。無氣腹腹腔鏡避免使用大量的二氧化碳，降低了手術與麻醉的危險。我院利用改良外科股骨牽引器及自制懸吊臂桿實施無氣腹腹腔鏡經濟、實用。
文獻報道：腹腔鏡肌瘤剜除后子宮切口瘢痕的強度不如開腹手術，術后有子宮切口裂開、術后妊娠子宮破裂的可能。因此術者必須具有嫻熟的腹腔鏡手術操作技術和經驗，掌握熟練的鏡下縫合技術。無氣腹腹腔鏡的應用增加了腹腔鏡技術的實用范圍，減少了對腹腔鏡專用器械及技術的依賴性。根據病變部位，可用普通長持針器直接縫合子宮切口，解決了腹腔鏡下縫合的難題。必要時術者手指進入觸摸組織及輔助操作，使操作更為靈活，便于解剖分離、止血等精細手術操作。本結果表明無氣腹腹腔鏡手術中出血量少，手術時間短。具有腹腔鏡手術的微創及開腹手術的便捷的優點。
氣腹狀態下，使胸腹腔內壓增高，回心血量減少。氣腹直接壓迫心臟，致使心臟舒張障礙，心輸出量降低，以增加末梢血管阻力來維持血壓。比外腹內壓增高，隔肌上抬，導致肺通氣功能受限，尤其頭低腳高位時，生理死腔增加。腹膜擴張可能會誘發心血管迷走神經反射，出現心律失常和心跳驟停。我院曾有2例腹腔鏡手術在氣腹形成3～8分鐘后，病人出現頻發室早、室顫，中轉開腹。腹腔鏡手術中CO2氣體常給患者造成呼吸、循環及內分泌等嚴重干擾，CO2被吸收進入血液循環，還可導致高碳酸血癥而抑制心肌。因此，腹腔鏡手術大多在全麻下進行，而無氣腹腹腔鏡手術可采用腰硬聯合麻醉，降低病人的麻醉、手術風險及費用，明顯降低術后皮下氣腫、肩背痛的發生率，減少了氣腹腹腔鏡手術的并發癥。無氣腹腹腔鏡手術較氣腹腹腔鏡手術形成的手術空間相對小，我們通常采用臍輪上緣切口，尤其對估計操作困難的手術，進鏡口高，距離盆腔臟器相對較遠，使盆腔臟器暴露更清晰，有利于操作。
腹腔鏡已廣泛應用于外科手術領域，具有創傷小，術后疼痛輕，住院時間短及恢復快等優點。在婦科領域中，絕大多數的婦科手術將均可通過內鏡來完成[5]。采用改良式無氣腹腹腔鏡手術拓寬了手術范圍，可用于老年人及心肺血管疾病患者，達到了微創與手術安全性、有效性的有機結合。同時降低了設備投資及病人手術費用，有較高的臨床應用價值。值得尤其在基層醫院推廣。