婦科腹腔鏡教學中培訓的應用研究范文

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［提要］隨著腹腔鏡技術在國內的逐步推廣，其在治療婦科疾病中的重要性日益顯現，腹腔鏡技能已是婦科醫生應該掌握的重要臨床技能之一，目前國內醫學院校在婦科腹腔鏡方面的教學模式和大綱尚未形成統一標準，因此對于腹腔鏡教學的探索變得十分有意義。該文將漸進式、模塊化的教學模式理念應用于婦科腹腔鏡技術的培訓，更好地提高了醫學生的腹腔鏡操作技能和對局部解剖的認識。

［關鍵詞］婦科學；漸進式；模塊化；腹腔鏡教學

腹腔鏡技術已逐步成為診治婦科疾病的重要手段［1］。適用的手術級別和手術范圍也逐漸擴大。因此，將腹腔鏡技術應用于婦科臨床教學是時代的需要，由于婦科教學大綱中并沒有明確的腹腔鏡培訓內容，全國醫學院校也尚未形成腹腔鏡教學的規范流程。為了培養和提高醫學生的腹腔鏡操作能力，更好地適應未來的婦科工作。我們的團隊以漸進式、模塊化的理念應用于對婦科專業研究生及住院醫師的腹腔鏡教學培訓，取得了較好的教學效果，得到了學生的普遍認可，現具體報道如下。

1漸進式、模塊化腹腔鏡技術培訓在婦科臨床教學中的具體應用

1．1理論教學

教學手段主要以PPT課件結合模具展示，按照以下漸進式的理念，由淺入深地安排教學內容：（1）腹腔鏡在婦科手術中的作用及發展趨勢；（2）相較于傳統手術基本技能，腹腔鏡手術的異同；（3）婦科腹腔鏡手術常用手術器械的基本用途；（4）手術配套設施及其基本功能；（5）介紹腹腔鏡主要適用于哪些婦科疾病及相關適應證、禁忌證；（6）婦科腹腔鏡手術的解剖要點及中轉開腹的指征。

1．2操作技能訓練

按照漸進式逐步深入及模塊化考核的原則，以腹腔鏡模擬訓練箱為必不可少的教學工具［2］，對學生進行培訓。導師講解示范基本器械使用方法，如Torcer穿刺方法、腔鏡基礎器械的使用、盆腔臟器對應體表位置，然后每位學員自行練習2～3h，腹腔鏡基本技能考核項目包括鏡頭掌握、縫合、打結、切割、鉗夾、持物等，按照以上項目進行逐一培訓考核，每個項目考核合格后方可進入下一考核項目的訓練。由指導教師進行輔導，糾正操作中的問題并反復進行某個待考項目的針對性練習。

1．3觀看手術視頻及腹腔鏡模擬軟件系統實踐

在完成上述基本操作的考核后，將手術錄像提供給學生課后觀看，然后用腹腔鏡模擬軟件系統進行手術演示，以子宮切除手術模塊進行現場學習。使用前首先在黑板上畫出Torcer步孔位置的示意圖，初步讓學生掌握腹腔鏡模擬軟件系統的使用，2個學員為一組，一個扶鏡，一個主刀操作，全程由教師陪同并指導手術入路及解剖層次，穿插講解腹腔鏡的視野選擇及與主刀的配合，實時調整并充分暴露手術區域。要求在腹腔鏡模擬系統下完成縫合、打結等基本操作，并能找到輸尿管及充分游離子宮后再切除。主要由學員獨立完成，如需幫助可由教師做示范性操作，通過該腹腔鏡模擬系統的操作，學員基本能夠逐一掌握腹腔鏡的基本操作及腹腔鏡空間立體感。教師也避免了抽象講解及錄像觀摩的低效率培訓。通過該種學習模式，學員既可以詳細地觀察到手術的全過程，又可對整個手術過程及難點有清晰直觀的認識，大大提高了學習效率［3］。

1．4參與手術

提前安排好需行子宮切除的病例，每臺手術安排1名學員參與手術，主要是扶鏡工作，全程參與準備器械設備、光源、電勾、超聲刀等器械導線的連接，持鏡過程注意視角與術者操作范圍統一，并且調整進鏡深度及放大倍數，暴露手術區域的重要解剖層次，例如，在處理主韌帶及子宮血管是腹腔鏡下廣泛全子宮切除術的重點和難點［4］；解剖顯露輸尿管隧道等時扶鏡助手應懂得通過30°前斜視鏡進入并顯示相應手術區域，避免與術者操作器械的相互干擾，通過鏡子的旋轉角度與術者有效配合［5］。在熟悉常見腹腔鏡手術病例后，可成為一助參與手術，根據腹腔鏡技術培訓過程中的學習曲線，在有經驗的醫生指導下，每一角色學員必須完成10～20例才能獨立進行該術式的腹腔鏡手術。

1．5引入模塊化子宮全切除手術教學模式

將手術過程分解為標準的流程是本教師團隊重點需完成的工作，以便之后的教學考核實現標準化和規范化。我們試圖擬定出每個手術步驟的標準化操作細節及所需完成的時間范圍，經過本團隊反復摸索，我們將腹腔鏡子宮全切除術的內容歸為6個相對獨立而又連續的步驟。逐一順序示范及指導，盡可能地讓每位學員的基本操作和腹腔鏡概念不發生過早的個體化偏離，培養學員嚴謹的操作手法。具體步驟如下：（1）進入腹腔，操作舉宮杯來擺動子宮，觀察腹腔，有無異常病變及粘連。（2）使用超聲刀依次電凝切斷雙側圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶。（3）暴露子宮血管后，使用雙極電凝充分凝固，然后超聲刀邊凝邊切子宮兩側的血管，殘端用雙極電凝加固止血。（4）讓助手上舉舉宮杯，舉起子宮，此時后穹隆頂起，超聲刀電凝切斷兩側主骶韌帶，單極電凝勾沿穹隆頂端切開陰道穹隆，完整切除子宮頸，從陰道取出子宮。如子宮較大，經陰道分解子宮，縮小宮體后取出。（5）腹腔鏡下用1號可吸收線連續縫合陰道殘端，兩側頂端加固縫合。（6）生理鹽水反復沖洗盆腔，吸凈沖洗液。檢查盆腹腔無活動性出血，退出腹腔鏡儀器并放氣，縫合腹壁各切口。

2漸進式、模塊化教學模式的實際效果和積極意義

11名婦科實習研究生接受了上述教學措施輔導腹腔鏡操作，反映良好，并一致認為能夠直觀系統地學到腹腔鏡的規范化操作。首先通過展示和介紹常用器械，然后通過腹腔鏡訓練器反復使用各種器械，既了解了每種器械的用途，又訓練了雙手及手眼的協調配合。從局部解剖知識、疾病診斷水平、手術過程掌握、腹腔鏡操作技術、對學術進行筆試及操作考核，均取得了良好的效果，以問卷形式調查接受培訓學生的教學反饋，學生的學習積極性明顯提高。本研究認為，漸進式、模塊化培訓模式適用于初學者及有一定腹腔鏡基礎的低年資醫生，克服了既往短期培訓的不足，能夠明顯提高培訓效果，縮短學習曲線。

3討論

由于腹腔鏡能夠更好地顯示和暴露盆腔的解剖結構，腹腔鏡的技術在婦科得到了迅速而廣泛的推廣。目前的腹腔鏡醫師均是從傳統開腹手術的學習逐步過渡到腹腔鏡手術的學習，學習周期長，且缺乏系統性和針對性。婦科教學必須重視對醫學生腹腔鏡技能的培養，才能適應醫學發展的要求。本研究的創新之處在于，以漸進式和模塊化的理念，以腹腔鏡模擬訓練箱及腹腔鏡模擬軟件系統兩大教學設備進行培訓，試圖探索出合適的、有效的腹腔鏡培訓模式及教學方法。國內外各大醫學中心根據自身的實際條件和軟硬件平臺建立了各自的腹腔鏡培養體系。BANSAL等［6］研究結論為腔鏡下的縫合技能是他們腹腔鏡培訓中心能夠明顯提高的一項重要技能，鏡下縫合技能也是腹腔鏡操作的一個重點和難點，其研究結果提示，無腔鏡操作基礎的外科醫生經過上述規范化、漸進式培訓，可以達到甚至超越有腔鏡操作基礎的外科醫生水平。本教學研究團隊也得到了類似的結論，認為開展腹腔鏡培訓對于培養婦科腹腔鏡醫生技能具有縮短學習曲線及迅速適應腹腔鏡手術入路及操作的能力。同時SLEIMAN等［7］也報道了歐洲學院腹腔鏡培訓和縫合測試（SUTT）能顯著提高外科醫生的操作水平。婦科腹腔鏡教學所面臨的首要問題是，我們沒有統一的或者完全可以借鑒的腹腔鏡技能操作培訓方法，也沒有總結出能夠使低年資醫生在進入腹腔鏡實體病例操作前迅速掌握腹腔鏡基本技能的切實可行的方法［8］。因此，基于國內外的研究均認為腹腔鏡模擬軟件系統在培養腹腔鏡基本操作及手術技能具有優越性［9－11］。本研究小組邀請本校普外科醫師的加入，用循序漸進的理念，將教學培訓內容逐一分割成各個模塊由教師教授，并制定了以腹腔鏡基本技能為階梯化訓練的藍本，以腹腔鏡子宮切除經典術式為基本模塊的婦科腹腔鏡教學模式，分別進行理論教學、模擬器訓練、集中觀看手術錄像、腹腔鏡模擬軟件系統等漸進式訓練模式［12］，使他們初步快速了解并掌握腹腔鏡基本技術后，進入第二階段的臨床實踐，我們把子宮全切手術規劃為固定、程序化的步驟，避免了不同教師培訓導致的差異性，在1個課時進行某一步驟的學習，每一步驟規定基本的動作細節、注意事項及基本固定的時間，考核合格后進入下一步驟，最后幫助學生將各手術步驟完整連續起來，并在虛擬子宮切除模塊進行考核，逐步培養學生的完成能力及操作技能，并保證在進入臨床病例的真實操作中能夠迅速掌握該術式的所有要求，從而快速提高學生的手術技能，以模塊化的教學模式訓練低年資醫生短時間內從助手過渡為主刀醫生，并使其逐漸成熟。我們通過這種漸進式、模塊化婦科腹腔鏡教學模式，取得了良好的教學效果，使學生不再局限于摸不出頭緒的錄像理論中，保證了教學質量，為以后進入臨床工作奠定了基礎，推動了子宮切除的規范化診療，為未來婦產科專業人才培養打下堅實基礎。

參考文獻

［1］王宇．微創外科的興起、發展與未來［J］．中華肝膽外科雜志，2006，12（3）：145－148．

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［3］張子祥，張旭，張立峰，等．腹腔鏡手術高清視頻在腹部外科臨床教學中的應用［J］．中國現代醫生，2014，52（29）：90－92．

［4］楊瓊芳．腹腔鏡廣泛全子宮切除及盆腔淋巴清掃的手術配合［J］．醫學信息，2016，29（7）：350－351．

［5］許兆祥，凌媚．做好普通外科腹腔鏡手術持鏡助手的體會［J］．中國中醫藥現代遠程教育，2012，10（14）：109－110．

［8］李從青，許有江，衛兵，等．腹腔鏡模擬器訓練在婦科腹腔鏡技能操作教學中的應用［J］．現代醫藥衛生，2017，33（8）：1251－1253．

［9］葉欣，陸君陽，韓顯林，等．不同培訓頻率對腹腔鏡模擬培訓初學者訓練效果的影響［J］．中國微創外科雜志，2017，17（6）：553－556．

［11］趙娟，楊婷，趙敏伊，等．腹腔鏡模擬訓練系統在婦科研究生培養中的應用［J］．基礎醫學教育，2018，20（2）：153－156．

［12］張朝軍，肖衛東，楊樺．胃腸外科住院醫師的腹腔鏡手術水平教學方法探討［J］．局解手術學雜志，2013，22（3）：331．

作者：蔣宋薇 黎斐文 陳 融 陳祖舜 單位：廣西醫科大學第一附屬醫院