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編者按：本文主要從臨床資料；討論；剖宮產(chǎn)術(shù)指征我院6年間剖宮產(chǎn)術(shù)主要指征依次為：胎兒窘迫34.28%，社會因素28.21%，妊娠并發(fā)癥17.50%，臀位11.78%，巨大兒3.93%，珍貴兒3.21%，高齡初產(chǎn)1.07%。胎兒窘迫、社會因素是剖宮產(chǎn)率增加的主要原因。處理難產(chǎn)，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，提倡責任助產(chǎn)，進行心理調(diào)控是降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)鍵；降低剖宮產(chǎn)率的對策；正確診斷胎兒宮內(nèi)窘迫；正確看待妊娠合并癥，對剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛進行講述。其中，主要包括：降低社會因素及不必要的剖宮產(chǎn)、腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)該鎮(zhèn)痛方法是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法，可用于分娩早期、晚期。優(yōu)點：起效快，鎮(zhèn)痛效果好，無運動阻滯、硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛給藥方式有：單次間隔給藥法；持續(xù)輸注法（CIEA）；病人自控鎮(zhèn)痛法（PCEA），具體材料請詳見：
摘要：目的探討降低剖宮產(chǎn)率的對策。方法對我院6年間剖宮產(chǎn)術(shù)指征、剖宮產(chǎn)率進行分析原因。結(jié)果剖宮產(chǎn)術(shù)指征主要以胎兒窘迫、社會因素、妊娠并發(fā)癥較多；剖宮產(chǎn)率明顯升高。結(jié)論鎮(zhèn)痛陰道分娩法是降低剖宮產(chǎn)率的有效措施。
關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；鎮(zhèn)痛；陰道分娩
為探討降低剖宮產(chǎn)率的方法，對我院2003—2008年的剖宮產(chǎn)病例進行分析，現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
1.1剖宮產(chǎn)術(shù)指征我院6年間剖宮產(chǎn)術(shù)主要指征依次為：胎兒窘迫34.28%，社會因素28.21%，妊娠并發(fā)癥17.50%，臀位11.78%，巨大兒3.93%，珍貴兒3.21%，高齡初產(chǎn)1.07%。胎兒窘迫、社會因素是剖宮產(chǎn)率增加的主要原因。處理難產(chǎn)，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，提倡責任助產(chǎn)，進行心理調(diào)控是降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)鍵。
1.2剖宮產(chǎn)率我院6年間剖宮產(chǎn)率分別為：2003年35.94%，2004年48.30%，2005年47.57%，2006年50.16%，2007年52.38%，2008年60.32%(χ2=148.94，P<0.01)，經(jīng)卡方檢驗剖宮率差異有顯著性。剖宮產(chǎn)率明顯上升，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥也明顯增多。
2討論
2.1降低剖宮產(chǎn)率的對策
2.1.1正確診斷胎兒宮內(nèi)窘迫以胎兒宮內(nèi)窘迫為指征的剖宮產(chǎn)病例，約占剖宮產(chǎn)總數(shù)的34.28%。對胎兒窘迫存在有診斷過度的問題，有時僅憑一時的胎心率變化或羊水輕、中度糞染，或單純的胎兒電子監(jiān)護結(jié)果異常而做出診斷，忽視了對胎兒、胎盤、羊水、臍帶、母體等多種因素的綜合分析，約有1/5的胎兒窘迫未找到任何原因，且術(shù)前術(shù)后其診斷符合率約為半數(shù)，這說明有部分不合理、操之過急的剖宮產(chǎn)存在。對產(chǎn)前即有胎盤功能低下的病例，如過期妊娠、羊水過少，中、重度妊高征等出現(xiàn)胎兒窘迫時，應及時手術(shù)，以減少新生兒窒息的發(fā)生。對不存在胎兒功能低下，是因臍帶及(或)胎頭受壓等因素引起的胎心率異常，應加以分析觀察處理。如給予吸氧、改變體位，待胎心率恢復正常后，無陰道分娩禁忌證，估計短時間可經(jīng)陰道分娩者，應創(chuàng)造條件經(jīng)陰道分娩。持續(xù)性枕后位及(或)橫位，可給予徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，宮縮乏力者靜點催產(chǎn)素，必要時行胎頭吸引器或低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)。對無任何相關(guān)因素存在的胎兒窘迫，要分析產(chǎn)程、產(chǎn)力、胎兒、精神因素等原因，給予對癥處理，待胎心率恢復正常后，可繼續(xù)陰道分娩。
2.1.2正確看待妊娠合并癥妊高征是最常見的孕期并發(fā)癥，至今仍為孕產(chǎn)婦死亡和圍生兒死亡的主要原因，普及健康教育，加強產(chǎn)前保健有助于降低妊高征的發(fā)生。近年來凡是在我院產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦若出現(xiàn)輕度妊高征，則積極處理，中、重度妊高征的發(fā)生率確實有所下降，沒有子癇發(fā)生。對病情穩(wěn)定，宮頸成熟估計引產(chǎn)能夠成功，或已經(jīng)臨產(chǎn)，又不存在剖宮產(chǎn)指征者，可以經(jīng)陰道分娩。對病情重，不具備陰道分娩條件者，宜行剖宮產(chǎn)。
2.1.3正確處理臀位分娩臀位始終處于剖宮產(chǎn)指征的第4位，臀位分娩確實存在臍帶脫垂、后出頭困難、胎臂上舉等危險，對單臀及完全臀先露、骨盆正常大小、估計胎兒體重不超過3500g，兒頭無仰伸狀態(tài)，經(jīng)陰道分娩是安全的。通過對臀位的試產(chǎn)，有望降低臀位剖宮產(chǎn)率。
2.1.4降低社會因素及不必要的剖宮產(chǎn)無任何手術(shù)指征，多以珍貴兒，產(chǎn)婦怕疼不合作，不愿試產(chǎn)，堅決要求做剖宮產(chǎn)是社會因素使剖宮產(chǎn)率上升的主要原因。因此，加強產(chǎn)前宣教，進行心理調(diào)控，客觀分析剖宮產(chǎn)利弊，讓孕產(chǎn)婦及家屬了解自然分娩的生理過程和特點，避免不必要的擔心。加強產(chǎn)時保健，提高助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量，實行責任助產(chǎn)，提高自然分娩的安全性，使母嬰結(jié)局良好，才能消除孕產(chǎn)婦及家屬對自然分娩的顧慮。開展陰道助產(chǎn)新技術(shù)；開展陪伴分娩和無痛分娩，縮短產(chǎn)程，減少孕產(chǎn)婦對陰道分娩的恐懼感，使孕產(chǎn)婦能舒適安靜地完成分娩過程。使其知道剖宮產(chǎn)雖然安全，但仍有一定的并發(fā)癥及意外情況發(fā)生，沒有手術(shù)指征時盡量陰道分娩，從而得到產(chǎn)婦及家屬的理解和配合，減少社會因素及不必要的剖宮產(chǎn)。2.2使用鎮(zhèn)痛方法倡導陰道分娩
2.2.1非藥物性鎮(zhèn)痛法在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦的精神、心理狀態(tài)密切相關(guān)，如恐懼、焦慮、疲憊、缺乏自信及周圍環(huán)境的不良刺激等因素都能降低產(chǎn)婦的痛閾。鎮(zhèn)痛有效率僅為10％。此鎮(zhèn)痛法包括：（1）產(chǎn)前教育：糾正“分娩必痛”的錯誤觀念；（2）鍛煉助產(chǎn)動作：腹式呼吸、按摩；（3）照顧與支持：家庭式分娩、陪待產(chǎn)等；（4）“導樂”分娩法：由一名有過自然分娩經(jīng)歷的女性陪伴正在分娩的產(chǎn)婦。非藥物性鎮(zhèn)痛法的優(yōu)點：對產(chǎn)程和胎兒無影響。缺點：鎮(zhèn)痛效果差，只適合于輕度、中度分娩疼痛的產(chǎn)婦。
2.2.2笑氣吸入應用方法用麻醉機以N2O：O2=50%：50%混合后，產(chǎn)婦自持麻醉面罩放置口鼻部，在宮縮前20～30s經(jīng)面罩做深呼吸數(shù)次，待產(chǎn)痛消失時，面罩即可移去。間歇吸入于第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程。優(yōu)點：（1）效果可靠，大約50%～60%的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效；（2）顯效迅速、失效也快；（3）對胎兒抑制作用輕微，不影響宮縮及產(chǎn)程；（4）血壓穩(wěn)定、不刺激呼吸道。缺點：（1）N2O有30～45s的潛伏期，而宮縮又先于產(chǎn)痛出現(xiàn)，因此間斷吸入至少在宮縮前50s使用，若感覺疼痛時吸入，不但起不到止痛效果，反而在宮縮間歇進入淺睡狀態(tài)并伴有不同程度的頭暈、惡心；（2）若吸入過深，產(chǎn)生全麻效果，抑制咽喉反射，有誤吸的可能性；（3）笑氣為吸入性氣體，可造成室內(nèi)空氣污染，經(jīng)紫外線照射后可出現(xiàn)氮氧分離，產(chǎn)生毒性氣體；（4）長期吸入可造成骨髓抑制。
2.2.3杜冷丁使用方法常用量為50～150mg，肌肉注射，給藥后15～20min起效，1～1.5h達高峰，2h后逐漸消退。優(yōu)點：（1）給藥簡便；（2）40%～60%的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效。缺點：（1）注藥后能迅速通過胎盤屏障，母體靜脈注射后數(shù)秒鐘即在胎血內(nèi)出現(xiàn)，6min達到母血與胎血之間的藥物平衡。肌肉注射后2h在胎血內(nèi)濃度達高峰，對新生兒呼吸中樞產(chǎn)生抑制；（2）頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安，大部分表現(xiàn)為表情淡漠、反應遲鈍，在宮縮間歇往往嗜睡。
2.2.4安定使用方法常用量為0.2～0.3mg/kgiv。優(yōu)點：給藥簡便，用于精神緊張的產(chǎn)婦。缺點：（1）無鎮(zhèn)痛作用；（2）可造成新生兒嚴重低血壓和長時間的低體溫，尤以早產(chǎn)兒明顯。
2.2.5硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛給藥方式有：單次間隔給藥法；持續(xù)輸注法（CIEA）；病人自控鎮(zhèn)痛法（PCEA）。選擇藥物原則：以低濃度的、有“感覺-運動阻滯分離”特性明顯的局麻藥物。首選局麻藥物為0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼，給藥方法和藥物劑量：宮口開至3cm，可于L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，先注入1.5%利多卡因3ml的試驗量后，給予上述藥10～15ml,建立鎮(zhèn)痛平面。起效時間10～20min，持續(xù)作用時間60～90min。
2.2.6腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)該鎮(zhèn)痛方法是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法，可用于分娩早期、晚期。優(yōu)點：起效快，鎮(zhèn)痛效果好，無運動阻滯。步驟：（1）蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物：芬太尼10～25μg+布比卡因1.25～2.5mg或羅哌卡因2～3mg。（2）在蛛網(wǎng)膜下腔注藥成功后，行連接硬膜外管間斷或持續(xù)給藥，宮口開全時停藥。
分娩鎮(zhèn)痛的廣泛應用是利國、利民、利己的好事。最大的受益者應該是廣大婦女，真正使她們從分娩的痛苦中解脫出來，這代表著人類的生殖健康；對于醫(yī)院來講，由于醫(yī)院提供了更高層次的醫(yī)療服務，因此提高了醫(yī)院在市場當中的競爭力，為醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展注入了新鮮活力，同時成為醫(yī)院創(chuàng)品牌的手段之一；對于麻醉科來講，分娩鎮(zhèn)痛的開展有利于麻醉學科的發(fā)展，為提高麻醉科醫(yī)師業(yè)務和素質(zhì)水平提供機會，并有利于提高麻醉科醫(yī)師的社會地位；對于婦產(chǎn)科來講，提高婦產(chǎn)科的知名度，并增加病源，有助于婦產(chǎn)科醫(yī)師掌握并處理分娩過程當中各種高危及難產(chǎn)、助產(chǎn)技術(shù)，并有助于全面培養(yǎng)年輕的婦產(chǎn)科醫(yī)師。
在臨床工作中是否進行陰道分娩決定權(quán)主要還是在臨床醫(yī)生，由醫(yī)生提出意見產(chǎn)婦及家屬只是被動地接受是否同意處理，醫(yī)生要根據(jù)產(chǎn)婦當時情況選擇一種適合產(chǎn)婦當時最好的鎮(zhèn)痛方法提供給產(chǎn)婦。
【參考文獻】
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