骨科記錄不足成因及改善之策范文

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中醫護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間采取中西醫護理措施的護理過程的客觀記錄，是反映一系列護理活動的真實性，通過記錄它不僅是衡量護理質量，提供診療的依據，同時也是一個重要的法律依據，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫療事故處理條例》[1]的出臺，對護理記錄的書寫提出了更高的要求。如何才能客觀、真實、及時、準確地通過護理記錄反映患者在住院接受治療、護理的全貌，將護理記錄作為有力的法律依據，有效地保護患者及醫務人員的合法權益，是每個護理工作者必須認真思考的問題。為了提高護理記錄書寫質量，減少因護理記錄缺陷引起的醫療糾紛，通過總結分析我院骨科2009年1月至2010年12月出院病歷1283份，對不合格的307份護理記錄中存在的問題進行歸類、整理、分析，并提出防范對策，現報道如下。

1臨床資料

抽查我院2009年1月至2010年12月骨科出院病歷護理記錄按衛生部關于《病歷書寫基本規范》的通知和衛生部國家中醫藥管理局關于印發《中醫病歷書寫基本規范》為標準、進行質量評價、其中不合格的護理記錄307份、占23.93%。

2結果

見表1。

3缺陷原因分

3.1對中醫護理記錄認識不足

中醫護理首先要通過望、聞、問、切四診，獲得臨床有關資料、并對有關資料進行歸納，分析，整理進行記錄。現由于護理資源相對不足，在中醫醫院工作的護士大多數是西醫專業的護士，對中醫理論知識缺乏，對中醫護理認識不足。

3.2對中醫護理知識掌握膚淺

由于我院的護理人員90%是西醫護士，對中醫基礎理論知識，中醫辨證知識掌握甚少，從思想上沒有認識到中醫護理也要依據四診八綱、節氣變化及個體差異來進行辨證施護，有的只是生搬硬套一系列中醫詞句，結果有的措施并不符合患者病情，從而影響了護理效果。

3.3記錄缺乏中醫辨證施護內容

有的護理記錄中從頭到尾沒有中醫辨證施護內容，完全按照西醫護理進行記錄。

3.4記錄缺乏真實性

主要表現在字跡潦草、簡化、涂改、刀刮、修補，不按照規定修改等現象，為力求記錄的整潔美觀，存在一個人的筆跡完成多個人的護理記錄等情況。如記錄中描述“患者外出，病情不詳”，而體溫單相應時間內仍有體溫、脈搏、呼吸的繪制。

3.5記錄缺乏準確性和完整性

由于有的護士法律意識淡簿，有的記錄不是以實際觀察測量得來的信息進行記錄而是憑主觀的想象來書寫記錄，有的是提前記錄，所以護理記錄就會出現漏記，補記，與患者病情嚴重不符的現象。如一股骨骨折的患者，因臥床未解大便3天，而護理記錄單上則是每日大便一次。護理記錄不準確，不能為醫師提供有效的治療依據，為醫療糾紛埋下了隱患。

3.6記錄缺乏功能鍛煉的連續性

主要原因是護士只注重臨床護理操作，未及時對患者進行功能鍛煉的指導記錄或記錄中未體現功能鍛煉由被動至主動循序漸進的鍛煉過程。

3.7記錄缺乏一致性

由于護理人力不足，護理人員承當著大量的治療護理工作，加之護士專業水平有限，經驗不足以及醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差[2]，特別是在搶救患者時醫師下達口頭醫囑，搶救結束后未及時記錄，醫護之間缺乏溝通交流導致醫療記錄與護理記錄不一致.護士與護士之間記錄也存在不一致性。

4干預對策

4.1加強中醫基礎理論及技能操作培訓

首先對全院護士進行中醫相關基礎知識培訓，采取中西醫護理相結合使全院護理人員從觀念上轉變，從思想上重視，行動上落實以點帶面，從理論到臨床，請中醫醫師和中醫護士指導西醫護士，正確運用中醫術語，采取有效的護理措施，辨證施護，提高業務水平，通過學習，目前我院護理人員的辨證施護水平已有明顯提高。

4.2注重培養護士的法律意識

在法制日益健全的今天，護理有人不僅要有熟練的操作技術，還必須有依法施護的法律意識，因此，為強化護理人員的法制觀念，我們在繼續教育中廣泛開展法律知識的宣傳教育，舉辦講座，請醫務科進行醫療糾紛事故案例分析，從法律角度來認識糾紛事故發生的原因，并用法律手段進行解決。

4.3加強護理記錄質量管理

護理部組織護理質量控制組人員每月定期、不定期下科室抽查運行中的護理記錄或通過夜查房檢查危重患者的護理記錄，對存在的問題提出整改措施。對全院出院患者的病歷進行系統的考核，杜絕不合格的病歷歸檔。對考核中發現的問題分類歸納、總結分析，查找原因，及時反饋給責任護士，并制定出相應的整改措施進行整改。

4.4規范護理記錄書寫標準

規范的護理記錄是患者獲得救治的真實反映，是評價治療效果的科學依據，同時又是醫療護理糾紛處理中的法律依據。按照衛生部《病歷書寫基本規范》的通知和云南省衛生廳關于《云南省表格式護理文書書寫的要求》的標準要求，進一步規范護理記錄書寫，遵照科學性、及時性、客觀性、真實性、完整性、連續性，突出中醫辨證施護的原則，要求護士病情有變化、發現護理問題、特殊檢查、治療用藥及手術前后隨時記，危重患者重點觀察重點記。自相矛盾，含糊其辭的記錄不能有[3]，嚴格執行護理記錄書寫規范。

4.5加強醫護溝通確保醫護記錄一致

要加強護士工作責任心，主動和醫師溝通交流，掌握患者的第一手材料，醫護信息得到及時交流，及時核對醫護記錄以保證記錄中要求執行的準確性[4]，確保護理記錄和醫療記錄一致。

5結論

通過加強中醫基礎理論和護理記錄書寫規范學習，提高各級護理人員的業務素質，增強工作責任心，加強醫護溝通，全面提高護理工作質量，從患者入院到出院的整個護理過程進行全面、全程的護理記錄質量管理，可有效預防護理記錄缺陷，從而避免護患糾紛的發生，保障護理安全。