鎮(zhèn)痛對(duì)骨科病患恢復(fù)的影響范文

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術(shù)后疼痛極普遍，手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛不僅引起感覺(jué)不適而且造成機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，其中可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的皮質(zhì)醇、血糖等激素升高。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是手術(shù)麻醉后的并發(fā)癥，是近年的研究熱點(diǎn)，多見(jiàn)于65歲以上老年患者，好發(fā)于心臟手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換下頜骨折等大手術(shù)后[1]。麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷激發(fā)的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)、代謝、血流動(dòng)力學(xué)等方面的平衡，不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響不一。目前最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法為硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）和經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。本次研究選擇老年人常見(jiàn)的骨科手術(shù)，分別應(yīng)用目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法PCIA和PCEA,通過(guò)對(duì)患者皮質(zhì)醇及術(shù)后POCD發(fā)生率的觀察，評(píng)估體內(nèi)應(yīng)激水平的改變，并探討術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為老年患者選擇可減少POCD與應(yīng)激反應(yīng)的鎮(zhèn)痛方式提供臨床資料。

1資料與方法

1.1一般資料收集90例2011年3月～2011年12月在我院骨科就診的老年患者作為觀察對(duì)象，上述患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下完成了骨科手術(shù)。采用臨床隨機(jī)分組對(duì)照的方法將90例老年患者隨機(jī)分為PCEA組和PCIA組，每組各45例。PCEA組，男性18例，女性27例；年齡66～80歲，平均年齡(68.5±5.6)歲；體重48～78kg,平均體重為(60.5±10.2)kg；麻醉ASAI級(jí)23例，II級(jí)22例。PCIA組，男性20例，女性25例；年齡62～80歲，平均年齡(68.8±5.2)歲；體重45～75kg,平均體重為(62.5±10.8)kg；麻醉ASAI級(jí)20例，II級(jí)25例。兩組老年患者的基本情況如年齡、性別、體重及麻醉ASA級(jí)別等各項(xiàng)基線指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)[2]

（1）在我院骨科住院擬在連續(xù)硬膜外麻醉下?lián)衿诠强剖中g(shù)的老年患者；（2）術(shù)前評(píng)估能順利完成手術(shù)的老年患者；（3）無(wú)明顯心、肺、肝、腎功能損害等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中發(fā)生大出血，術(shù)后重度貧血等；（2）術(shù)中麻醉管理中使用過(guò)靜脈麻醉藥或血管活性藥；（3）因自身原因不能完成術(shù)前精神量表測(cè)驗(yàn)者（；4）術(shù)前合并有老年癡呆者。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血液標(biāo)本采集及指標(biāo)測(cè)定均在術(shù)前1d和術(shù)后24h、48h及術(shù)后第7d取患者靜脈血，每次2ml，分離血液取上清液，-20℃保存?zhèn)溆?，由檢驗(yàn)科協(xié)助檢測(cè)皮質(zhì)醇濃度。

1.3.2神經(jīng)精神功能測(cè)驗(yàn)采用目前常用的簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查法（MMSE量表），分別在術(shù)前1d,術(shù)后24h、48h及術(shù)后第7d對(duì)患者行MMSE量表測(cè)驗(yàn)。

1.3.3鎮(zhèn)痛效果術(shù)后24h、48h行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：以0～10分計(jì)。0分代表無(wú)痛；1～3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛。

1.4治療方法[3]

患者術(shù)前30min肌注阿托品0.25mg,苯巴比妥納0.05g,持續(xù)低流量吸O2。初步入選患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉,局部麻醉藥使用0.5%～1.0%鹽酸羅哌卡因注射液,麻醉效果理想后開(kāi)始手術(shù),術(shù)中根據(jù)病情給予乳酸納林格注射液、羥乙基淀粉氯化納注射液維持，根據(jù)手術(shù)時(shí)間和病情術(shù)中硬膜外追加鹽酸羅哌卡因注射液。術(shù)畢在硬膜外導(dǎo)管注入0.2%羅哌卡因5ml為負(fù)荷劑量并靜脈給予鹽酸雷莫司瓊0.3mg，PCIA組、PCEA組分別于靜脈、硬膜外安置BCJB-B泵，根據(jù)病情需要進(jìn)入麻醉監(jiān)護(hù)室或普通病房。PCIA組：術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛組：枸櫞酸舒芬太尼1μg/kg+氟比洛芬酚1mg/kg+0.9%NS100ml,注速2ml/h；PCEA組：硬膜外自控鎮(zhèn)痛組：枸櫞酸舒芬太尼1μg/kg+鹽酸羅哌卡因2mg/kg+0.9%NS100ml,注速2ml/h。

1.5研究方法所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s）表示，兩組比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P≤0.05被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較比較結(jié)果詳見(jiàn)表1，兩組患者均取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但PCEA組術(shù)后24h及術(shù)后48h的VAS評(píng)分明顯低于PCIA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者皮質(zhì)醇濃度的比較由表2可知，術(shù)前1d及術(shù)后7d兩組患者的皮質(zhì)醇濃度無(wú)明顯差異（P＞0.05）；而兩組患者的皮質(zhì)醇濃度于術(shù)后24h及術(shù)后48h明顯升高，PCIA組明顯高于PCEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者認(rèn)知功能的比較見(jiàn)表3。術(shù)前1d兩組患者的認(rèn)知功能無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后24h及術(shù)后48h兩組患者的MMSE評(píng)分逐漸降低，PCEA組患者的MMSE評(píng)分明顯高于PCIA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7d的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3討論

手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛是一種不良刺激，不僅引起患者感覺(jué)不適，同時(shí)造成機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，其中可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的皮質(zhì)醇等激素升高[4]。與此同時(shí)，術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）指是麻醉手術(shù)后病人記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)的減退，是手術(shù)麻醉后的并發(fā)癥，是近年的研究熱點(diǎn)。主要發(fā)生在年齡＞65歲的老年患者中，好發(fā)于心臟手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換、下頜骨折等大手術(shù)后?，F(xiàn)已證實(shí)高皮質(zhì)醇血癥與認(rèn)知功能有密切關(guān)系，由于與認(rèn)知功能相關(guān)的海馬區(qū)存在有腎上腺皮質(zhì)激素受體，應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌增加，長(zhǎng)時(shí)間高水平的糖皮質(zhì)激素可造成海馬神經(jīng)元的損害，可能引起認(rèn)知功能的改變[5]。Wang等[6]的研究中用多元回歸分析確定疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛與POCD的關(guān)系得出：患者使用自控鎮(zhèn)痛后的POCD發(fā)生率顯著降低。

麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷激發(fā)的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、等方面的平衡，使機(jī)體處于穩(wěn)態(tài),不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響不一。目前最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法為硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）和經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）,在術(shù)后疼痛的藥物治療中主要以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主。目前提倡聯(lián)合應(yīng)用不同類型鎮(zhèn)痛藥并通過(guò)不同部位給藥的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛達(dá)到改善鎮(zhèn)痛和減少不良反應(yīng)的目的，舒緩患者的痛苦，減少應(yīng)激反應(yīng)，減少老年患者心POCD的發(fā)生。舒芬太尼作為國(guó)內(nèi)近年新的一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，有多處報(bào)道其鎮(zhèn)痛效果較芬太尼強(qiáng)，副作用較嗎啡低，具有起效快、不引起組胺釋放、對(duì)心血管系統(tǒng)功能影響小等特點(diǎn)，能安全地在老年患者各種手術(shù)后PCEA或PCIA中應(yīng)用[7]。本項(xiàng)目主要觀察、對(duì)比舒芬太尼聯(lián)合其它藥物多模式鎮(zhèn)痛在PCEA和PCIA中應(yīng)用對(duì)POCD和皮質(zhì)醇的影響，目前國(guó)內(nèi)少見(jiàn)該有關(guān)報(bào)道。骨科作為老年患者常見(jiàn)的手術(shù)，因此骨科術(shù)后使用不同的鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年患者應(yīng)激和POCD的影響值得我們研究。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合其它藥物多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于PCEA，對(duì)骨科老年患者起著安全強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，減少應(yīng)激反應(yīng)，降低皮質(zhì)醇濃度，利于術(shù)后早期認(rèn)知功能的恢復(fù)，可作為常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法在臨床上推廣使用。