穿刺引流術治療高血壓小腦出血范文

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【摘要】目的總結立體定向穿刺引流術治療高血壓小腦出血的體會。方法13例高血壓小腦出血患者均為2016年1月至2018年12月住院病例，接受立體定向穿刺引流術，采用Glasgow預后分級（GOS）評價預后。結果發病至手術時間為（21.61±4.34）h，手術時間（1.53±0.67）h，術后血腫大部排空時間（54.39±8.10）h，拔除引流管時間（3.18±0.42）d；術后并發癥包括肺部感染（3例）和消化道出血（2例），經對癥治療痊愈，1例死于再出血。平均隨訪8個月，GOS分級5級者9例、4級2例、3級1例、1級1例。結論立體定向穿刺引流術是一種較為安全、有效的治療高血壓小腦出血的外科手術方法。

【關鍵詞】顱內出血，高血壓性；小腦；立體定位技術；引流術

高血壓小腦出血發生率約占全部高血壓腦出血的10%［1⁃2］，出血量≥10ml者適用于顱后窩開顱血腫清除術［2］。近年來，立體定向穿刺引流術因定位精準、創傷小，越來越受到臨床醫師的重視。天津市環湖醫院神經外科2016年1月至2018年12月采用立體定向穿刺引流術治療13例高血壓小腦出血患者，療效滿意，現總結報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準

（1）高血壓小腦出血的診斷符合《中國腦出血診治指南（2014）》標準［3］：既往有高血壓病史，經頭部CT證實診斷。（2）出血量≥10ml。（3）入院時Glasgow昏迷量表（GCS）評分7~14分。（4）本研究經天津市環湖醫院道德倫理委員會審核批準，患者及其家屬對手術治療風險知情并簽署知情同意書。

2.排除標準

（1）非高血壓小腦出血。（2）出血量<10ml。（3）入院時GCS評分≤6分。（4）臨床資料不完整者。

3.一般資料

選擇2016年1月至2018年12月在我院神經外科行立體定向穿刺引流術的高血壓小腦出血患者共13例，男性9例，女性4例；年齡為51~84歲，平均62.14歲；入院時GCS評分7~14分，平均12.46分；臨床表現為嗜睡或昏迷狀態，伴肢體運動障礙或共濟失調；CT顯示出血量10~25ml，平均15.23ml，其中4例合并急性梗阻性腦積水。

二、治療方法

1.立體定向穿刺引流術

患者側臥位，于局部麻醉下安裝Leksell立體定位頭架（瑞典Elekta公司）固定頭部，術前昏迷患者予氣管插管以確保呼吸道通暢，安裝頭架時預留穿刺位置和耳環位置，術中根據血腫部位相應下移或后移頭架；為防止術中嘔吐誤吸，常規行胃腸減壓，若患者躁動，予咪達唑侖10mg肌肉注射鎮靜；術中行CT檢查，通過手工算法或立體定向計劃系統選擇血腫最大橫截面的中心作為靶點，計算靶點x、y、z坐標值。采取經幕下乙狀竇后入路，選擇血腫側乙狀竇后平耳孔處作橫切口，長度約3cm，依次切開頭皮、皮下組織、肌肉，撐開器撐開，磨鉆磨孔或電鉆鉆孔；安裝立體定向弧弓導向裝置定位并核對靶點坐標，“十”字切開硬腦膜，血腫穿刺針（瑞典Elekta公司）通過導向器輕柔緩慢旋轉導入至靶點，連接10ml注射器，緩慢抽吸液態和半液態陳舊性血腫，如果抽吸困難，可以生理鹽水緩慢反復沖洗血腫腔，不宜過快、過多抽吸血腫。根據術前血腫量和抽吸量，計算殘留血腫量，并沿導向器置入引流管，注射器緩慢回抽血腫以確認引流管位置并以記號筆標記，皮下潛行引流管，固定，連接引流袋，引流袋置于耳屏下20cm處。為避免誘發再出血，術中未向血腫腔注射尿激酶和夾畢引流管。合并急性梗阻性腦積水的患者，先行單側側腦室外引流術，選擇發際后2cm、中線向右旁開2.50cm處作為錐顱點，穿刺針對準雙耳假想連線穿刺后引流，再行立體定向穿刺引流術。

2.圍手術期管理

術后2d殘留血腫量>5ml者，以尿激酶20×103U溶于生理鹽水5ml注入血腫腔，夾畢引流管2h后開放引流（2次/d），直至頭部CT顯示殘留血腫量<5ml方可拔除引流管。對于術后出現顱內壓升高的患者，采取脫水藥物連續治療3~14d以降低顱內壓的原則，其中表現為第四腦室受壓癥狀但腎功能正常（血清肌酐<111μmol/L）者，予以甘露醇250ml/次（2次/d）靜脈滴注；雖無第四腦室受壓但血清肌酐水平≥111μmol/L者，予以甘油果糖250ml/次（2次/d）靜脈滴注。3.療效與預后評價住院期間分別記錄患者發病至手術時間、手術時間、血腫大部排空時間和拔除引流管時間。術后30d開始對出院患者進行隨訪，共隨訪6個月至1年，采用Glasgow預后分級（GOS）評價預后：5級，恢復良好；4級，輕殘；3級，重殘；2級，植物狀態生存；1級，死亡。隨訪期間同時記錄再出血、顱內感染、肺部感染、消化道出血等并發癥發生情況。

結果

本組13例患者發病至手術時間6~57h，平均21.61h；手術時間1.20~2.50h，平均（1.53±0.67）h；術后血腫大部排空時間12~96h、平均（54.39±8.10）h，其中3例術后<24h血腫大部排空、3例術后24~48h血腫大部排空、7例術后48~72h血腫大部排空；拔除引流管時間1~4d，平均（3.18±0.42）d（圖1，2）。本組有1例患者術后發生再出血，家屬放棄治療于術后8d死亡；3例肺部感染病例經頭孢曲松4g/d和頭孢哌酮3g/次（3次/d）靜脈滴注3~6d痊愈；2例術后發生消化道出血，通過禁食和靜脈滴注奧美拉唑40mg/次（2次/d）治療2d痊愈；本組無一例發生顱內感染。共隨訪6~12個月、平均8個月，GOS分級5級9例、4級2例、3級1例、1級1例。

討論

由于顱后窩空間狹小，一旦小腦出血形成血腫即迅速產生嚴重癥狀或體征，目前普遍認為，小腦出血量≥10ml應采取外科手術干預［4］。顱后窩開顱血腫清除術的優勢在于能夠迅速清除血腫、解除腦干受壓、徹底止血，以及獲得有效的顱后窩減壓，但是存在手術創傷大、需全身麻醉、手術時間長等缺點。因此，對于出血量<20ml、意識障礙程度輕、高齡、合并癥多、不能耐受全身麻醉的患者可以考慮血腫穿刺引流術，包括徒手和立體定向血腫穿刺引流術，其中，立體定向血腫穿刺引流術具有以下優點：（1）無需全身麻醉，適用于一般情況較差、年齡較大的患者。（2）血腫定位精確，手術創傷小，手術時間短，手術費用低。（3）術后肺部感染發生率較低，相應縮短住院時間和降低住院費用［5］。目前認為，小腦出血的手術適應證為影像學提示出血量≥10ml［4］。由于血腫穿刺引流術常存在顱內減壓不徹底等缺點［5］，因此，我們主張對于一般情況較差、年齡較大而無法耐受全身麻醉開顱血腫清除術者可適當放寬立體定向血腫穿刺引流術的指征［6］。目前對于高血壓小腦出血患者采取立體定向穿刺引流術的時機尚存爭議，有學者主張超早期即行顱內減壓［7］；也有學者認為，小腦出血6小時內再出血發生率較高，應于發病后6小時甚至24小時再行血腫穿刺引流術［8］。筆者同意后一種觀點，因為血腫穿刺引流術無法在直視下止血，為了減少術中和術后再出血發生率，通常于發病后6小時方進行外科干預。我們的臨床經驗是，首先嚴格把握立體定向穿刺引流術的手術適應證，根據患者具體情況，選擇個體化治療方案，并與患者家屬充分溝通，尊重患者及家屬的選擇；其次密切關注穿刺過程中的患者生命體征，保持呼吸道通暢，保持舒適體位并盡量減少疼痛；再次血腫穿刺后留置引流管應注意采用皮下潛行方式以防止感染，采用縫線雙部位固定并術后防止引流管脫出。立體定向穿刺引流術無法于直視下止血，血腫凝結堅固者難以迅速排空血腫，因此對于出血時間較短、出血量較大、昏迷的患者，建議行開顱血腫清除術。與開顱血腫清除術相比，立體定向穿刺引流術定位血腫精確、手術時間較短、操作相對簡便并且損傷較小，尤其適用于意識清楚、年齡較大、不能耐受開顱血腫清除術的患者。立體定向穿刺引流術是一種比較安全、有效的治療高血壓小腦出血的方法。

作者：馮珂珂 孫樹鵬 吳迪 張弢 馬雅玲 李亞丹 尹紹雅 單位：天津市環湖醫院神經外科