護理記錄缺陷與干預策略范文

本站小編為你精心準備了護理記錄缺陷與干預策略參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

1材料來源與方法

隨機抽取不同地區4所三級甲等綜合性醫院中,內外兩大科系死亡病歷20份、正在住院病歷50份。按照《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范(試行)》的有關規定,以診療護理規范、常規作為檢查的標準,并在檢查過程中及時進行反饋。

2護理記錄缺陷分析

對護士而言,記錄反映了她們在觀察、診療護理患者過程中的行為,以及護理工作質量具體化的一個記錄,是衡量工作好壞、責任心和技術水平的主要依據。通過護理記錄質量評估這面鏡子,可以查找醫療護理服務過程中的缺陷。因此,在《病歷書寫基本規范(試行)》中,不僅要求文字工整,字跡清晰,表達準確,語句通順,標點正確,還要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。要求護理記錄能清楚、真實、客觀地反映就醫者疾病發生發展與診療護理的過程;反映護理人員根據病情觀察搜集到的各種資料,不斷修正診療護理措施的過程;反映護理人員準確、及時地執行醫囑的過程。受到護理學科本質屬性所決定,客觀、真實、準確、及時、完整的科學精神是對護理記錄寫作的根本要求,也是評價護理記錄書寫缺陷的重要依據。

2.1護理記錄的客觀性缺陷

護理記錄的客觀性,要求護士在書寫護理記錄時,要在對患者病情進行觀察的基礎之上,客觀反映患者疾病發生發展與診療護理的過程,對于危重患者的護理記錄還應當根據相應的專科護理特點進行觀察與書寫。如對1位以“心功能Ⅲ級、二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全”的診斷住在CCU的病人,在半個月的護理記錄中,有數十次的護理記錄書寫了上述診斷和每天用藥情況,而缺少對這位危重患者住院期間護理過程的觀察描述,記錄不能清楚地反映病人有什么癥狀和護理問題,閱讀后有一種空洞的感覺。又如護士對1位患者有4處褥瘡進行了記錄,但在其后的24h的護理記錄中,并沒有對上述褥瘡采取的護理措施進行記錄,相反在24h后的護理記錄中記載著病人褥瘡由4處增為6處,且原有褥瘡的面積也增大了。這種記錄的不完整,很難看清楚病人褥瘡轉歸的原因。

2.2護理記錄的真實性缺陷

護理記錄作為病案中重要的信息載體,其真實性日益受到重視。但在檢查中仍發現對護理記錄的作用缺乏全面的了解和認識,而導致不同程度存在著護理記錄失真現象。①表現在記錄病情時沒有遵循只有經過自己實地觀察、檢測、分析才做記錄的書寫要求,導致護理記錄與病人的病情、與診療護理的常規不符。如一位上消化道出血病人在醫囑“禁食禁水3天”內,護理飲水量的記載分別“為500、480、450”。對于這樣的護理記錄,在終末質控中可能進行返修,但容易導致病案失真。②在時間、內容、檢查標準公開的病案檢查面前,可產生集中人力轉抄、補改護理記錄文字資料的可能,出現了缺什么、補什么,按自己的需要去調改護理記錄,導致原始資料失真。檢查中發現在重新轉抄和補改時,出現了1個人的筆記完成不同班次的護理記錄的情況。病案因原始記錄真實性特征的降低而影響了可利用價值。

2.3護理記錄的準確性缺陷

護理記錄的準確性要求護理記錄的內容能夠符合患者診療護理的實際過程;避免記錄過于簡單,字跡不清或涂改;對執行醫囑的記錄應能準確理解醫囑的內涵。如CCU病室內的1位病人醫囑為“持續給氧”,而護理記錄為“間斷吸氧”。又如,護士執行1位重病人“胃腸減壓”醫囑后,在護理記錄單上只簡單記錄為“給予留置胃管”字樣。又如護士執行一位病人記24h尿量的醫囑,除了記錄為“尿少”外,而沒有具體尿量的記錄。這種沒有按照診療護理的規范和常規進行的記錄,一旦病人出現并發癥或對一些治療護理不滿意而投訴時,醫務人員很難找出與這些后果相關的依據,空口無憑,勢必使醫院陷入被動。

2.4護理記錄的及時性缺陷

檢查中發現,非重癥病人的護理記錄,從記錄的時間與頻率上基本上能滿足《條例》與《病歷書寫規范》的要求。但在搶救重危患者的時候,因繁忙或疏忽而未能及時記錄,不僅不能全面準確地反映醫護人員對病人搶救與診療護理的全過程,而且還有“延誤患者搶救和治療的嫌疑”。醫生護士的首要職責是全力挽救患者的生命,在這爭分奪秒實施搶救措施的時候,醫生和護士可能沒有時間書寫有關記錄。對此,《醫療事故處理條例》規定“因搶救患者,未能及時書寫病歷的,有關人員應當在搶救結束后6h據實補記,并加以注明”。如一位腸粘連梗阻的急重病人在醫生開出“800ml鹽水每日2次洗腸”的醫囑后,在相關的護理記錄中不僅反映不出為患者進行每日兩次洗腸的記載,而且首次執行醫囑的時間與醫囑開出的時間相差了7h。另一方面,存在著補記的位置未與前次記錄緊鄰,顛倒了醫療過程的前后順序,如發現在“尸體料理”后面補記搶救記錄。

2.5護理記錄的完整性缺陷

病案管理是一門細致而復雜的技術性工作,它是由許多醫護人員共同書寫完成的資料,它有其科學的內在規律和深刻的相互關聯性。保持各種診療記錄在病人診治進程中的協調一致、完整是十分重要的。這里包括病程記錄、階段小結、病人主訴、病情變化、治療措施、上級查房意見、護理文書等記錄的同步,不使各種記錄間發生矛盾和重要遺漏,以使病案作為1份完整的資料來準確地反映患者從入院到出院的過程中,醫護人員的治療思想,所進行的診療護理工作和病人的結果轉歸。但實際工作中,我們往往忽略了這一點,使病歷作為一種完整的資料出現諸多的遺漏而顯得雜亂無章,作為一種重要的舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。

2.5.1護理記錄與醫生病歷記載的分離

如醫生在一份病歷中記載“已向患者家屬告知病危,”并開出“一級護理”的醫囑。但在相應的護理記錄當中不僅顯示不出按一級護理的要求來觀察護理病人,而且護理記錄上所描述病人的飲食起居、活動全部正常,甚至于病人的清潔衛生還可以自理。如護士執行了“血氧監護”的醫囑、“24h尿量監測”的醫囑,但卻找不到相應的護理記錄。

2.5.2護理記錄本身記載的矛盾分離

如一位從入院到出院沒有稱過體重的病人,在體溫單體重一欄內填寫“臥床”二字,但在評估表病人活動情況一欄內卻填寫“自如”。又如,對一位肝硬化腹水的病人,護師查房后記錄下“每周測量兩次腹圍”的查房意見,但在20天的住院當中見不到一次腹圍測量值的記載。一位危重患者在體溫高達39.8℃情況下,不僅在護理記錄上看不到有關高熱的護理措施,而且在同一時間體溫單與護理記錄單所記載的體溫度數不相同。

2.5.3病人的飲食醫囑與護士執行的同步性

準確執行飲食醫囑對于病人病情的控制和康復是十分重要的,但如果沒有按照相關的診療護理規范和常規進行,也很難達到預期效果。如一位肝硬化病人,在醫生開出低鹽低脂軟食的醫囑后,相應的護理記錄上寫著:病人食欲較好,進食雞湯等食物,進食魚湯等食物,就這樣連續3天記錄后病人出現嘔吐,進入肝昏迷。

2.5.4護理記錄缺失

護理記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。檢查中發現護理記錄缺失主要表現在兩方面。一方面,是缺頁、少項導致對病人診療護理全過程不完整。這種情況多發生在病人轉科期間。護士沒有對病歷是否完整進行檢查。如一位重危患者由內科轉到外科,再由外科轉回到內科時重危護理記錄單缺失10幾天。另一方面,護士執行的是危重病人護理的醫囑,但卻沒有記載危重病人的護理記錄。

3病歷缺陷產生的原因分析與干預對策

3.1法律觀念淡薄,自我保護意識不強

在當前,不論是醫學教育還是繼續醫學教育中,法制教育還沒有引起足夠的重視。醫務人員還沒有充分認識到,即使我們在護理病人中沒有失誤,但由于護理記錄的缺陷,使我們在醫療糾紛中承擔了本不該承擔、本可以避免的法律責任;還沒有充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證證明中的重要作用,把對護理記錄的重新抄寫、拆裝及內容的增減看作是個人行為而持自由態度,破壞了護理記錄的法律憑據作用。通過加強法制教育來增強護士的法制意識,更新醫療糾紛重在防范的觀念。

3.2護士缺乏書寫護理記錄的基本功

護士缺乏書寫護理記錄的基本功,使護理記錄中有價值的部分得不到有效提取,影響了對病人信息采集的準確性,造成護理記錄形成時的錯誤。通過病歷質量的規范化培訓,培養護士深入病房細致觀察病情的嚴肅認真的工作作風和實事求是的科學態度,提高護士的專業技術水平,避免疏漏,樹立起護理記錄書寫質量的責任意識。

3.3分層負責、層層把關,實施環節質量與終末質量監控的有機結合

檢查中發現,由于對護理記錄質量管理的重要性認識不足,上級查房中對下級護士的護理記錄的書寫質量督促、檢查不夠。護理管理干部在病歷檢查中,重視終末質量檢查,而忽視環節質量檢查,致使護理記錄在形成過程中就存在明顯的缺陷,這勢必造成終末病歷的修改,不僅加大了護士的工作量,也使病歷失實、失真。

護理管理干部要把質量監督的重點放在具體的護理工作環節上,要從護理記錄的形成過程抓起。首先,要求記錄人員要自查自評,進行自我完善控制。其次,上級護士長和護師嚴格把握記錄審簽標準,避免審簽流于形式。對所審簽的記錄要做到心中有數,并能提出指導性的意見以減少護理記錄帶病歸檔。最后,對歸檔的病案可指定專門人員以復查、抽查等形式及時糾正相關缺陷。病案室是病案的回歸地,也是護理記錄質量檢查的最終環節,嚴把入庫關可減少帶病歸檔。

3.4對診療護理規范和常規落實不到位

護理隊伍是醫院質量控制中的最大領域,我們在上述提到的缺陷大部分與不能夠準確執行診療護理常規和制度有關,因此必須加大常規制度貫徹執行的力度防患于未然。診療護理規范、常規是醫學實踐長期經驗的科學總結、是醫療護理技術科學化、標準化、規范化的典范,是確保醫療質量的重要措施。以診療護理規范、常規,指導、規范醫療行為,醫務人員在執業活動中必須嚴格遵守,認真執行。[1]從護理記錄缺陷中,我們看到了這方面的差距。比如:醫囑是連接醫生、護士與病人間的一條重要的紐帶,病人治療效果與康復的速度都與護士對醫囑執行的質量密切相關。如果在執行醫囑時違反了有關的規范、常規,使執行后的醫囑與醫生的治療愿望相違背,不僅影響病人的切身利益,而且也為后來的醫療糾紛埋下隱患。護士應通過加強學習,熟悉掌握診療護理規范和常規,并在護理實踐活動中有所遵循。

總之,防止護理記錄缺陷發生是一項長期的艱巨的任務,有賴于醫院各級領導的重視和護士群體防范意識的增強,有賴于全程、全員的參與質控。通過努力不僅護理記錄缺陷能得到有效的控制,而且護理記錄書寫的質量也一定能夠迎接病歷公開這一新規則對護理學科正面與負性影響的挑戰,防范醫療糾紛或醫療事故于未然。