深靜脈置管護(hù)理進(jìn)展范文

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1運(yùn)用的擴(kuò)展

1·1多腔靜脈置管:王世英[1]報(bào)告采用多腔深靜脈插管運(yùn)用于危重病救治,一次建立多路靜脈通道,管腔分隔,有利于不同成分液體同時(shí)輸入,避免了藥物的配伍禁忌,亦減輕了病人因外周靜脈多條通道穿刺的痛苦,減少并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)減輕了護(hù)理工作量。

1·2建立長(zhǎng)期血透通路:腎功能衰竭病人因組織間水腫,外周靜脈穿刺困難。劉蕓等采用頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管,較為有效地建立起長(zhǎng)期的血液透析通路,有血流充分、操作方便、留置時(shí)間長(zhǎng)、可重復(fù)置管、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)[2]。

1·3引流心包及胸腔積液:由于留置導(dǎo)管的特性,王彩娣[3]和張曉榮[4]將同樣的技術(shù)用于心包液以及胸腔積液的引流,進(jìn)一步擴(kuò)大了置管術(shù)的使用。

2并發(fā)癥

深靜脈置管存在著多種并發(fā)癥,給病人帶來(lái)疼痛甚至生命危險(xiǎn)。因此,在護(hù)理及操作過(guò)程中必須熟悉、了解這些可能發(fā)生的并發(fā)癥,積極采取預(yù)防措施。

2·1與操作有關(guān)的并發(fā)癥:①置管致猝死,主要有3種原因,呼吸、心跳驟停與操作中過(guò)重壓迫頸動(dòng)脈竇有關(guān);置管時(shí)損傷重要內(nèi)臟及血管;氣栓形成[5]。②損傷周圍臟器,形成血胸、氣胸、縱隔積液,心包填塞等。③導(dǎo)管斷裂,黃少娟報(bào)道1例拔管時(shí)皮下斷管,系病人躁動(dòng),穿刺針尖端斜面劃破硅管致拔管時(shí)拉斷[6]。

2·2與深靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥:①感染。據(jù)研究,細(xì)菌主要來(lái)自皮膚、導(dǎo)管接頭等[7]。同時(shí),若病人有免疫力下降、糖尿病、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良等,亦為感染的易患因素。②血栓形成與栓塞。長(zhǎng)期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓,栓子脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán),可造成肺微小動(dòng)脈栓塞[8]。③導(dǎo)管阻塞。輸注高價(jià)營(yíng)養(yǎng)時(shí),輸入的脂類陽(yáng)離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)所致。故脂肪乳劑與氨基酸、葡萄糖須分開輸注。另外,若導(dǎo)管沖洗不徹底,亦會(huì)形成堵塞。

2·3其它危險(xiǎn)因素:①血管侵蝕。中心靜脈導(dǎo)管頂端位置可因呼吸、心跳、頸部伸屈而移動(dòng)(3~10cm),傷及腔靜脈薄壁(0·5~1mm);高滲液化學(xué)刺激及導(dǎo)管尖端機(jī)械刺激、侵蝕甚至穿透血管壁,引起遲發(fā)性胸水[9]。②導(dǎo)管脫落。多種因素導(dǎo)致病人精神不安,造成一過(guò)性認(rèn)識(shí)混亂,出現(xiàn)煩躁不安;老年患者,由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因,是導(dǎo)管脫落的高危因素。同時(shí),局部不適感、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限、失眠不斷翻身等,亦增加了導(dǎo)管脫落的可能性[10]。

3置管方法的改進(jìn)

3·1將經(jīng)皮穿刺心導(dǎo)管操作技術(shù)應(yīng)用于深靜脈置管:采用18G薄壁鋼針和靜脈鞘,穿刺見(jiàn)回血后,取下注射器,將導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)約16cm,退出穿刺針;穿刺處皮膚切開少許,將靜脈鞘沿鋼絲旋轉(zhuǎn)送入血管內(nèi),退出鋼絲及靜脈鞘內(nèi)的擴(kuò)張管,送入硅膠管,退出靜脈鞘,固定。該法棄去20號(hào)粗針,減輕了對(duì)血管壁的損傷,易于止血。同時(shí),可選擇的部位廣泛、安全,送管方向準(zhǔn)確、可靠,減少了損傷周圍臟器致血胸、氣胸等的發(fā)生率[11]。

3·2根據(jù)鎖骨下靜脈的解剖特點(diǎn)選擇穿刺方法:葉斌等[12]提出,據(jù)解剖特點(diǎn),進(jìn)針入鎖骨下靜脈第2段貼行于前斜角肌前方,長(zhǎng)(10±3·1)mm最安全。因該段與臂叢、鎖骨下動(dòng)脈和胸膜頂都不直接相鄰,進(jìn)針時(shí)與皮膚呈40~60°,不易損傷上述結(jié)構(gòu)。靜脈插管宜選右側(cè)經(jīng)頭臂靜脈到上腔靜脈插管路徑,安全且成功率高。

3·3置管長(zhǎng)度:經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺上腔靜脈置管長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)不一,一般為14~18cm。置管過(guò)短,則達(dá)不到效果;若置管過(guò)長(zhǎng),則可引起心律失常、心絞痛[13],甚至心室壁穿破。為明確置管長(zhǎng)度,鄒素珍等[14]從病人身高、體重、穿刺點(diǎn)至鎖骨頭上緣距離;鎖骨頭上緣至下緣的長(zhǎng)度這4個(gè)方面統(tǒng)計(jì)分析得出,經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺行上腔靜脈置管的長(zhǎng)短主要取決于穿刺點(diǎn)距鎖骨頭上緣的距離K(cm)。置入導(dǎo)管長(zhǎng)度,右側(cè)為8cm+K,左側(cè)為11cm+K。

3·4外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC):這是一類從肘窩靜脈插入,其末端位于上腔靜脈遠(yuǎn)端的深靜脈置管。它不受年齡、性別、疾病種類限制,在無(wú)感染情況下留管長(zhǎng)達(dá)10~14d。與頸靜脈、鎖骨下靜脈置管相比,PICC創(chuàng)傷小、感染及栓塞機(jī)會(huì)低,適應(yīng)證廣,費(fèi)用低。穿刺前要選擇適當(dāng)?shù)撵o脈以及正確估計(jì)導(dǎo)管插入長(zhǎng)度,術(shù)中可用X線輔助定位。穿刺后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是繼發(fā)感染、敗血癥。此法不能用作抽取血樣[15]。結(jié)合外周與中心置管術(shù)的特點(diǎn),王麗姿等[16]采用腋靜脈置管164例,無(wú)1例出現(xiàn)血胸、氣胸、空氣栓塞、出血等并發(fā)癥。

4護(hù)理

穿刺成功后,深靜脈導(dǎo)管的維持主要依靠精心的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效地延長(zhǎng)置管的時(shí)間,護(hù)士在中心靜脈通道的維護(hù)及病人的教育中起著重要作用[17]。

4·1導(dǎo)管的護(hù)理:①?zèng)_洗及封管。每次輸液前用0·9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管,輸液完畢,用0·9%氯化鈉注射液3ml推注后封管,封管要緊密[18],也可用封管液(0·9%氯化鈉注射液100ml,氫化可的松25mg、肝素50mg)2ml在輸液后推注[19],或用肝素稀釋液(25U/ml)1ml經(jīng)肝素帽注入,然后用無(wú)菌紗布包裹固定[20]。黃文霞[21]報(bào)道用肝素稀釋液封管引起過(guò)敏1例,因此,應(yīng)密切觀察稀釋肝素液封管后的反應(yīng)。②導(dǎo)管的固定。防止滑脫,除了距穿刺點(diǎn)1cm處固定外,5cm處再用長(zhǎng)3cm、寬2cm膠布固定,固定部位避開關(guān)節(jié)及凹陷處[18]。③換管。使用時(shí)間長(zhǎng)、受藥物刺激等致管徑變細(xì),或?qū)Ч鼙粔赫?、血液回流阻塞時(shí),在嚴(yán)格消毒導(dǎo)管周圍皮膚后,通過(guò)原穿刺點(diǎn),可以多次換管[18]。

4·2穿刺處皮膚的護(hù)理:①消毒液。碘伏能持續(xù)滅菌,防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血。Maik認(rèn)為洗必泰優(yōu)于碘伏及酒精。不主張用抗生素膏。因研究表明抗生素膏的應(yīng)用與鏈球菌感染增加有關(guān)[7]。②敷料。一般認(rèn)為每周換敷料3次,在ICU則每2d1次。而透明敷料較棉質(zhì)敷料易增加感染機(jī)會(huì)[7]。也可采用3M一次性粘膠,每周換藥1次[20]。

4·3其它護(hù)理:觀察導(dǎo)管周圍皮膚、患者體溫,定期進(jìn)行血培養(yǎng)。同時(shí),作好心理護(hù)理。