偏頭痛因素與健康教育對復發的影響范文

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[摘要]目的:探討前庭性偏頭痛(VM)的誘發因素以及健康教育對復發的影響,為擴大VM患者的知曉率和降低復發率提供科學依據。方法:通過問卷調查、記生活日記、定期隨訪等形式了解VM患者可能的誘發因素;運用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)評估患者精神心理狀態,運用視覺模擬量表評分法(VAS)評估眩暈嚴重程度;通過診室面對面、發放資料、現代多媒體等方式對VM患者進行健康宣教,比較宣教前后患者的疾病知曉率、焦慮恐懼心理狀態、眩暈復發頻率、眩暈持續時間和嚴重程度。結果:103例研究對象中,宣教前100例(97.1%)有不同程度的睡眠障礙,96例(93.2%)有明確的眩暈或者眩暈伴頭痛家族史,90例(87.4%)有暈動病史,90例(87.4%)有密閉空間不耐受史,82例(79.6%)反復發作誘發焦慮恐懼心理,80例(77.7%)缺乏運動,79例(76.7%)自訴生活或工作壓力過大,53例(51.5%)有飲食偏好,8例(7.8%)認為雨水多潮濕氣候時發作較頻繁,7例(6.8%)認為在春季或春夏交換的季節發作較多。健康宣教后,隨訪時間6個月~2年,中位時間15個月,不良生活方式和飲食習慣(即缺少運動、壓力過大、飲食偏好至少有1項)從89.4%(92例)下降至32.1%(33例);83.5%(86例)的患者復發頻率減少1次及以上,焦慮恐懼心理比例從79.6%(82例)下降至7.8%(8例),SAS評分從47.9±4.4下降至45.5±4.2,SDS評分從39.7±3.6下降至38.2±3.8;患者對VM的知曉率從12.6%(13例)上升到98.0%(101例),半年內無復發比例從1%(1例)上升至15.5%(16例),宣教前復發頻率為(3.5±0.1)次/半年,宣教后下降至(2.2±0.1)次/半年;48.5%(50例)發作持續時間縮短20%及以上,宣教前發作持續時間為(17.4±1.4)h,宣教后下降至(10.5±0.9)h;86.4%(89例)復發嚴重程度VAS評分降低2分及以上,宣教前VAS為(6.6±0.1)分,宣教后下降至(4.5±0.1)分。宣教前與宣教后比較,以上均差異有統計學意義(P<0.01)。結論:睡眠障礙、密閉空間不耐受、壓力過大、缺乏運動、飲食偏好可能是誘發VM發作的相關因素;健康教育可明顯提高患者對VM的知曉率、促使患者改變不良生活方式和飲食習慣,可明顯改善患者的焦慮、恐懼心理狀態、減少發作頻率、縮短發作持續時間、減輕自評嚴重程度,值得臨床推廣。

[關鍵詞]前庭性偏頭痛;誘發因素;健康教育;復發

2013年國際頭痛協會將VM正式納入國際頭痛疾病分類測試版(ICHD)附錄后〔1〕,VM也就逐漸取代了以前類似的名稱,如偏頭痛性眩暈、偏頭痛相關性眩暈、偏頭痛相關性前庭病等。VM被認為和其他類型偏頭痛類似,很容易被一些因素誘發而導致反復發作,如限制或過度睡眠、壓力、饑餓或禁食、一些食物類型(奶酪、紅酒、阿斯巴甜或單鈉谷氨酸、巧克力和草莓),環境因素(炎熱的天氣或天氣的變化,海拔和氣壓),體力活動、感官刺激(明亮的燈光、不尋常的氣味或聲音),月經及視覺運動等〔2〕。然而,這些因素中,哪些可能是誘發VM的主要因素呢?這些在國內外都鮮有報道。VM易伴隨焦慮等精神心理障礙〔3〕,其發生率可高達65%〔4〕。其次,由于VM臨床表現多變〔5-6〕且反復發作,再加上國內大部分臨床醫生對該病的認識不足而不能正確診治和指導,使患者對該病反復復發感到非常苦惱和恐懼。目前VM治療的證據非常有限,預防性用藥基本上參考偏頭痛〔7〕。國內外均有研究發現氟桂利嗪等藥物有預防作用〔8-9〕,然而,大部分患者發作頻率尚未達到長期預防性用藥標準(參考偏頭痛),且發作間歇期依從性很難保證,所以,VM藥物預防性治療難以降低復發比例。然而,臨床實踐發現〔10〕,健康教育對消除患者焦慮、恐懼及預防VM復發可能有積極作用。本研究旨在探討誘發因素與復發的關系以及健康教育對復發的影響,為擴大VM的知曉率、降低復發率提供科學依據。

1資料與方法

1.1臨床資料

以2015-10-2017-12期間在神經科頭暈專病門診、住院部因頭暈(眩暈)就診,被診斷為VM(肯定/可能)的182例患者為研究對象。

1.2納入標準

①年齡18~70歲,男女不限;②生活自理,表述清楚,能完成問卷調查、健康宣教,愿意記生活日記及定期(電話)隨訪;③符合ICHDbeta和Bara-ny學會提出的VM(肯定/可能)診斷標準〔1,11〕:至少5次中重度前庭癥狀發作,持續時間5min~72h;有符合ICHD診斷標準的伴或不伴先兆的偏頭痛病史;在至少一半的前庭發作中伴隨1項或多項:④每年發作次數大于3次;⑤無腦心肺肝腎等重要臟器嚴重功能障礙及惡性腫瘤。

1.3排除標準

①既往有明確的短暫性腦缺血發作、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死、顱內占位、顱內脫髓鞘、腦外傷、中毒、耳科疾病等病史者;②顱腦MRA、CTA或DSA提示腦動脈瘤或腦動脈瘤可能者;③顱腦影像學提示顱內外血管嚴重狹窄者(≥50%);④有1個月以上的預防性用藥(藥品種類同偏頭痛預防用藥)患者暫不列入統計范圍。

1.4研究方法

參照偏頭痛誘發因素,調查可能誘發VM的復發因素。所有患者需全面了解病史、詳細體檢、聽力檢查、顱腦MRI(MRA)檢查,通過調查問卷、生活日記、電話隨訪、微信多媒體,對每個研究對象進行問卷調查了解既往眩暈復發可能的誘發因素、持續時間、發作頻率、自評嚴重程度[視覺模擬量表評分法(visualanaloguescale,VAS)],運用抑郁自評量表(self-assessmentdepressionscale,SDS),焦慮自評量表(self-assessmentanxietyscale,SAS)評估患者精神心理狀態;進行現場健康宣教、書面資料宣教、微信多媒體等多種方式健康教育,指導患者健康生活及按時記生活(發作)日記,定期(電話)隨訪6~24個月,比較健康宣教前后眩暈復發的發作頻率、持續時間、自評嚴重程度和自評精神心理狀態、自評不良生活方式和對VM知曉率等。將半年或1年內隨訪期提示發作頻率下降1次或以上、VAS評分降低2分及以上、每次發作持續時間縮短20%及以上作為有效標準。

1.5統計學方法

應用SAS8.02軟件進行數據統計;對等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗,對計量正態分布數據采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

182例VM患者中最終符合研究標準并配合完成的VM患者為103例,其中,符合肯定診斷標準者39例,符合可能診斷標準者64例;103例患者中男18例,女85例;男女比例約1：5;年齡(51.8±11.56)歲。見表1。對103例患者健康宣教后隨訪6個月~2年,中位時間15個月,結果見表2。

3討論

VM確切的病理生理及發病機制目前尚不明確,目前多借鑒偏頭痛的機制理論,如皮層興奮增高〔12〕、腦干功能失調〔13〕、皮層擴散抑制〔14〕、三叉神經血管系統的激活〔15〕、離子通道障礙〔16〕等,但這些理論沒有一個能完全闡述眩暈的發作。VM的流行病學因不同的診斷標準和使用的研究人群而異,最新文獻綜述匯總臨床特征報道,肯定的VM發病率為4.3%~29.3%,可能的VM發病率為4.0%~5.7%,女性是男性的1.5~5.0倍,女性平均年齡為37.7歲,男性為42.4歲。VM具有家族性的群集特征,它遵循常染色體顯性遺傳模式,男性的外顯率較女性低〔17〕。本研究的數據中,肯定VM和可能的VM比例是39：64,男女比例約為1：5,年齡(51.8±11.56)歲,93.2%有家族遺傳傾向,與文獻報道比較略有差異。本研究肯定診斷較可能診斷的例數少,女性明顯較男性多,平均年齡也偏大,這可能與本區域及診療中心就診患者的結構特點有關。VM被認為和其他類型偏頭痛類似,很容易被一些因素誘發而導致反復發作〔2〕,本研究僅從臨床調查研究發現VM反復發作的患者中,家族史(93.2%)、暈動病史(87.4%)、不同程度的睡眠障礙(97.1%)、密閉空間不耐受(87.4%)、焦慮恐懼心理(79.6%)、缺少運動(77.7%)。生活或工作壓力過大(76.7%)、飲食偏好(51.5%)等因素共同擁有比例較高,與目前定義的普通偏頭痛確實有相似之處,但未必是完全相同。所以,本研究推測以上各種因素均為VM患者可能的誘發因素。其中,家族史、暈動病史多與先天遺傳相關,而其他因素如睡眠障礙、密閉空間不耐受、壓力過大、缺少運動、飲食習慣等多與后天行為有關,換言之,通過健康宣教,促使患者改變不良生活方式和飲食習慣等,可能會減少VM的復發率。另外,我們發現,患者在眩暈問卷中大部分自評存在對VM發作有焦慮恐懼感,在后續SDS和SAS評分中,大部分卻并未出現符合焦慮狀態診斷標準的分數值(>50分),即使達到標準,也只是符合輕度焦慮狀態的診斷,但宣教前后差異有統計學意義。由此提示,大部分VM患者可能存在焦慮恐懼的矛盾心理狀態,尚未達到真正的焦慮抑郁狀態水平。所以,健康教育可以幫助患者消除這種矛盾心理,減輕心理負擔,減少VM的復發。

目前為止,對VM的治療大多是基于專家共識意見,因為很少有隨機對照試驗來確定最佳治療策略〔17〕,臨床治療策略仍是參照偏頭痛的治療原則〔18〕,主要采取2種方法,即急性發作時的對癥治療和發作間歇期的預防性治療。急性發作時臨床上常見的主要是應用一些抗眩暈的藥物,如非那根、暈海寧、654-2等對癥治療;除此之外,最新研究發現,曲坦類偏頭痛急性發作治療的藥物對VM急性期治療也可能是有效的〔17-18〕。對于預防性治療,國內外均有研究表明,氟桂利嗪對預防VM可能有效〔8-9〕。最近的薈萃分析顯示,前庭康復及普萘洛爾、文拉法辛、托吡酯、阿米替林藥物治療對于預防VM也是有效的,對于難治性患者,使用乙酰唑胺或拉莫三嗪可能是合理的〔18〕。一項將文拉法辛、氟桂利嗪和丙戊酸預防治療VM的比較研究顯示,三者的有效性和安全性得到證實;另外,文拉法辛在情感領域較另外2組有優勢;在減少眩暈發作次數方面,文拉法辛和丙戊酸也比氟丙嗪更可取;在降低眩暈嚴重程度方面,丙戊酸被證明比文拉法辛和氟丙嗪更有效〔19〕。另外,對于發作頻率高、程度重的患者,在預防性藥物治療基礎上,加強前庭康復可以獲益〔20〕。如前所述,藥物預防性治療研究成功進一步表明,VM和偏頭痛確實可能存在相似的發病機制,但具體機制仍需進一步研究〔21〕。然而,臨床實踐告訴我們,很多患者復發頻率并不是很高,大部分患者不能達到類似偏頭痛預防性用藥標準(如發作頻率大于3次/月等),時間跨度很大,有的甚至是伴隨終身,長期口服藥預防的依從性很難保證。所以,本研究立足臨床實踐,對于未達到預防性用藥的患者單純進行健康教育,告知患者VM大部分屬于良性發作,上述調查結果可能是發作的誘因,健康的生活方式可能減少復發等。健康宣教前后對比發現,92.2%的患者可以消除焦慮恐懼心理,67.9%改變了不良生活方式和飲食習慣,84.5%半年內復發頻率減少至少1次,發作持續時間和嚴重程度亦有不同程度的減輕,從而達到了減少整體復發的預期后果。綜上,本研究初步發現睡眠障礙、密閉空間不耐受、壓力過大、缺乏運動、飲食偏好可能是誘發VM發作的相關因素;健康教育可明顯提高患者對VM的知曉率,促使患者改變不良生活方式和飲食習慣,可明顯改善患者的焦慮恐懼心理狀態,減少發作頻率,縮短發作持續時間,減輕自評嚴重程度,值得臨床推廣。不足之處:①本研究樣本量相對較少,不能排除存在系統誤差,以后繼續積累樣本進行研究,爭取把系統誤差降到最低。②本研究為單中心非對照(無對照人群)的初步研究,希望以后有機會設計多中心隨機雙盲對照研究進一步探討VM可能的誘因以及健康教育與復發的關系。

作者：肖本杰 畢涌 鄭天衡 周響玲 王岳 莊建華 王少石 單位：海軍軍醫大學附屬長征醫院神經內科