軍隊醫保論述與變革探究范文
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作者：趙曉宇刁天喜樓鐵柱單位：軍事醫學科學院衛生勤務與醫學情報研究所
保障對象規模與構成
保障對象規模不斷增長TRICARE系統保障對象的人數從2008財年的940萬增長到2010財年的970萬，其中現役軍人家庭成員增長速度最快，從2008財年的234萬增長到2010財年的244萬(增長4．3%)。保障對象選擇TRICARE系統獲得醫療保障的比例從2008財年的81．2%增加到2010財年的83．2%，由于軍隊醫療機構的醫療容量有限，更多的保障對象被要求選擇地方初級保健機構作為醫療服務機構。
保障對象人員構成
194%的保障對象在美國本土TRICARE系統的970萬保障對象中，有910萬(94%)部署或定居在美國本土，另有60萬(6%)保障對象在海外。其中退休人員及其家庭成員占保障對象總數的55%，現役軍人(包括國民警衛隊和預備役)及其家庭成員占海外保障對象總數的70%。
2各兵種所占比例不同在美國本土，陸軍系統的保障對象最多，為372萬人(占41%)，之后依次為空軍244萬(27%)、海軍200萬(22%)、海軍陸戰隊69萬(8%)及其他人員23萬(3%)。
3退休人員及其家庭成員比例過半美國本土的保障對象包括:現役軍人128萬(14%)、現役軍人家庭成員191萬(21%)、退休人員及其家庭成員495萬(55%)、國民警衛隊和預備役36萬(4%)、國民警衛隊和預備役家庭成員58萬(6%)。其中國民警衛隊和預備役及其家庭成員的增長速度最快，從2008財年的86萬增長到2010財年的94萬。
保障經費投入
2010年，美軍TRICARE系統的年度經費支出約為498億美元，比2009年度(約466億美元)約增加7%。其中包括“直接醫療服務”(軍隊醫療保障)經費160．7億美元、“購買醫療服務”(民間醫療保障)經費143．3億美元、65歲以上非現役保障對象醫療保障經費108．1億美元、軍隊衛生系統人員費用76．2億美元、軍隊醫療設施建設費10．2億美元。2011年，TRICARE系統的年度經費預算約為509億美元，約占國防經費預算的9．3%;而2010年約498億美元，僅占當年國防經費預算的7．5%。自2004年以來，這一預算比例一直在6．7%～7．5%間浮動，2011年上調幅度較大。
美軍平時醫療保障改革進展
1轉變初級保健模式
1．1改革背景2008年夏，美軍意識到，保障對象對軍隊醫療機構服務的滿意度明顯低于對地方醫療機構服務(“購買服務”)的滿意度。同時，保障對象對軍隊醫療機構的投訴量持續增長，很多保障對象都反映預約和候診時間過長，這些問題直接導致大批保障對象選擇到地方醫療機構就醫。因此，TRICARE管理中心開始制定初級醫療保健服務改善計劃，并在該計劃中首次引入“以患者為中心的醫療之家”(以下簡稱“醫療之家”)理念。
1．2“醫療之家”的內涵“醫療之家”模式以臨床醫師領導的醫療小組為基礎，為患者提供綜合、連續和易得的醫療保健服務，這種服務模式以患者為中心，且充分尊重患者感受及其文化背景，其目標是獲得最佳醫療效果。醫療小組的成員包括:專業醫師、執業護士、護理人員、藥師、營養師和社會工作者(包括牧師)，他們協調配合提供醫療服務。該模式的基礎理念是:最佳醫療保健要以高質量和高效率的初級保健為基礎。“醫療之家”模式不同于傳統醫療模式，它更重視人的整體健康、預防醫學、早期干預和健康管理。
1．3醫療之家”的核心原則美國兒科協會、美國家庭醫師協會、美國內科醫師協會和美國骨病協會聯合制訂了實施“醫療之家”模式需遵循的7個核心原則:①設立固定的私人醫師;②建立醫師領導的醫療小組;③推行“整體醫療”的理念;④協調與整合醫療服務資源;⑤保證醫療質量和安全;⑥提高醫療服務的可及性;⑦改革付費方式。
1．4“醫療之家”模式的優點一項為期2年的“醫療之家”示范項目提供的數據顯示，“醫療之家”模式能帶來以下優點:①服務質量提高;②死亡率和住院率降低;③醫療費用降低;④醫務人員的工作環境得到改善。
1．5“醫療之家”在美軍的推廣情況2009年9月，美軍衛生系統了《在軍隊醫療機構實行“醫療之家”模式的政策備忘錄》，明確將“醫療之家”作為軍隊醫療機構的初級保健模式。之后美軍陸海空三軍衛生部門也了相應的政策指令。2010年，美衛生系統成立了“醫療之家”管理局，專門管理和監督美軍衛生系統內“醫療之家”模式的執行情況。目前，美軍已開設400多家“醫療之家”示范機構，有65萬保障對象注冊加入了“醫療之家”，預計到2012年底將增加到250萬。其目標是在未來幾年中，使所有TRICARE系統基礎型保障對象都注冊成為“醫療之家”的會員。
2大力發展預防醫學與健康促進
近幾年，TRICARE系統在預防醫學方面提出的新舉措包括:①建立促進預防性醫療設備使用的激勵機制和目標;②建立患者傷害類型和頻率的定期報告制度;③采納《全民健康2010》中關于超重和肥胖管理的目標，采納退伍軍人事務部制訂的體質量管理方案;④設定預防接種目標，即實現“健康2010計劃”中提出的普及子宮頸涂片檢查、產前檢查、流感疫苗、抗人乳頭狀瘤病毒疫苗接種(65歲以上)及血壓檢查等預防項目的目標;⑤推進戒煙運動，改善軍人健康狀況以及提高兒童免疫接種效果;⑥建立以預防醫學和保健服務為核心的一站式療養中心，并任命健康促進協調員在各個機構間組織協調與健康相關的活動。
從2009年9月，TRICARE系統開始免費向標準型用戶提供癌癥篩查、免疫接種和兒童保健等預防性醫療服務。可免費享受的癌癥篩查項目包括前列腺癌、乳腺癌、宮頸癌和結腸直腸癌等的篩查。免費提供的免疫接種品種覆蓋了所有美國疾控中心推薦的疫苗品種，包括常規的免疫接種，如麻風腮和白百破三聯疫苗、水痘、流感、H1N1疫苗及某些特殊的免疫接種項目，如帶狀皰疹和人乳頭狀瘤病毒疫苗。兒童保健項目則包括6周歲以下兒童的健康促進和疾病預防檢查(包括視力普查)、免疫接種和發育、行為評估。
在過去的3年中，美軍衛生系統提前實現了“健康2010計劃”中提出的普及乳腺X線檢查目標(40歲以上人群);產前檢查率及戒煙咨詢率顯著提升;血壓檢測率為92．6%，接近“健康2010計劃”設定的95%目標。2009財年，TRICARE系統保障對象中不吸煙者的自報率為85%，非肥胖者的自報率為75%，均顯著高于美國人群的整體水平。
3經費控制成效顯著
在2012年初召開的美軍衛生系統年度會議上，美軍主管衛生事務助理國防部長喬納森•伍德森指出:“美軍衛生經費的增長速度已經開始放緩，這主要歸功于MHS近幾年來在衛生費用控制方面采取的創新性措施。MHS近幾年在經費控制方面采取了4項重要措施。
3．1大力推動使用郵購藥房在過去的幾年中，國防部采取有效措施鼓勵保障對象(尤其是需要長期用藥者)將郵購藥房作為取藥的首選，從而減少零售藥店的使用。平均每年約有1億張處方通過郵購藥房取藥，每年為保障對象節省約66%的醫療成本，為國防部節省約43%的醫療成本，可謂是一個雙贏策略。2010年郵購藥房為TRICARE系統節省了約3000萬美元。
自2011年10月1日起，TRICARE系統開始實行新的付費政策，以進一步鼓勵郵購藥房的使用。新政策將取消以郵購方式獲得通用名藥品的個人支付費用(3美元)，其他方式購藥的個人支付費用金額則有不同幅度的提高:零售藥店購買通用名藥品的個人支付費用由3美元增加到5美元，購買品牌藥品由9美元提高到12美元;通過郵購獲得品牌藥品的個人支付費用仍為9美元。這是自2002年以來TRICARE系統藥房取藥個人支付金額的首次調整，為郵購藥房取藥提供了更多優惠，將會進一步擴大郵購藥房的使用，從而降低用藥成本。
此外，通過大力倡導使用郵購藥房，實現了戰區藥品儲備成本壓縮。通過在部署前了解部隊官兵用藥需求，部隊可以預先儲備6個月的用藥量，6個月后再從郵購藥房續訂所需藥品。駐地醫療診所除部署儲備一些急救藥品外，一般不儲備大量藥品，因此可為國防部節省大量儲備成本。
3．2推行“階梯”療法，增加非專利藥品使用所謂“階梯療法”，是指要求患者在使用較貴的品牌藥品前先嘗試使用價格較低但同樣安全有效的非專利藥。例如，在治療高發的高膽固醇血癥時，美軍醫療機構已經開始大量使用降膽固醇品牌藥阿托伐他汀(立普妥)的等效非專利藥，預計每年能夠節省幾千萬美元。階梯療法已經被寫入臨床實踐指南中，并在其他多種疾病的治療中被證明有效。
3．3利用移動網絡系統降低醫藥費用開支為進一步提高醫療保障效率，降低成本，美國國防部正在執行“國防醫藥物資標準計劃”(DMLSS)，計劃主要通過移動網絡系統的實施，用于軍隊醫療活動中所有藥品、器材、裝備和設施的管理。美陸、海、空軍及海軍陸戰隊后勤部門原有13種不同的醫療保障系統，系統間信息共享較為困難，為此，美國防部在DMLSS計劃中統一采用了Intermec公司設計建立的新型移動網絡醫療系統。DMLSS系統已在美軍102個醫院或基地診所安裝運行。美軍醫院工作人員使用掃描器進行物資訂購和管理，各醫院可實現數據實時共享訪問。數據同時也傳到項目管理辦公室以及對應的供應商。24h內，所訂購物資即可由供應商送達醫院，無需經過庫房即可發送至所需的病房、診所、藥房。DMLSS系統使得訂單收發時間由過去的20d縮短到現在的不足24h，相當于每年削減98%的庫存，節省3．89億美元的費用開支。
4重視傷病員的康復保健
作為美軍衛勤轉型的重要組成部分，近年來陸軍先后成立了傷員康復營、傷員康復旅，簽署傷員醫療承諾書，加大退伍軍人醫療經費資助力度，越來越重視傷病員的保健康復，以幫助他們重返工作崗位。2009年5月，正式成立陸軍傷員康復司令部，隸屬陸軍衛生部管轄，負責管理現有的36所陸軍傷員康復機構和9所社區傷員康復機構，共涉及萬余名傷病員。陸軍傷員康復項目主要關注受傷較為嚴重的傷病員(現役或者退休)，該項目主要提供個性化的醫療服務。傷員經過核實，進入該項目醫療保障名單后，將安排一名工作人員為其提供日常的個性化醫療保障服務，包括傷病治療、家庭幫助、咨詢服務、教育、經濟和職業咨詢等。迄今，該項目幫助對象共有3300多名重傷員及其家庭成員。例如，華爾特里德陸軍醫學中心將所有傷病員編成一個傷員康復旅，配備100多名工作人員，包括班長、管理員、軍醫和醫助等，協助醫療專家為每名傷員制定醫療方案。
結論與啟示
從上述美軍醫療保障系統概況及改革措施中，我們不難看出美軍醫療保障改革呈現以下5種趨勢。
(1)由于軍隊醫療機構的保障能力有限，美軍衛生體系已經開始將更多的經費(與直接醫療服務經費相比)用于購買民間醫療服務，進一步加大了在醫療保障方面的社會化程度。
(2)盡管美國國內要求削減軍隊衛生開支的呼聲很高，但美軍醫療保障費用在整個國防建設經費中所占的比重仍逐年增長。
(3)美軍在提高衛生經費投入的同時，也將經費控制視為優先任務，采取多種創新性措施控制衛生經費的上漲，取得了一定成效。
(4)美軍通過預防醫學服務范圍的不斷擴大和預防手段的增加，一定程度上提高了保障對象的健康水平，從而減少了MHS的醫療負擔。
(5)美軍通過向“醫療之家”初級保健模式轉變以及對傷員康復保健服務的強化，保證了患者治療的連續性，從而提高了治療效果和服務水平。我軍的平時醫療保障改革也在不斷推進和深化，目前已經取得了明顯成效，但由于多方面原因，現行醫療保障體制在政策制度、官兵就醫程序、保障效能等方面還存在著矛盾和問題，需要不斷改進和完善。因此，我們完全可以借鑒美軍的先進經驗，開闊改革思路，提出具有我軍特色的初級保健、預防康復及經費控制政策與措施，切實提高軍人的醫療保障水平。
