鼻咽癌淋巴結的放射治療范文

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鼻咽癌是廣東省最常見惡性腫瘤之一，其主要治療方式是射治療［1］。在對鼻咽癌患者進行放療時，是否對Ⅰb區淋巴結進行預防性的照射，目前有較大的爭議。頜下腺解剖上位于下頜下三角，與頸部淋巴結分區中Ⅰb區重疊。在傳統的放療中，因為Ⅰb區通常處于放療靶區之內，因此也不可避免導致頜下腺的放療損傷。頜下腺損傷后會出現口腔干燥，可導致患者咀嚼、吞咽、味覺、講話及睡眠障礙，同時亦使得口腔的軟組織易于受損(如機會陛感染及放射性齲齒等)，從而嚴重影響患者放療后的生活質量。我們之前的研究發現：鼻咽癌患者Ⅰb區轉移率只有0.9%，同時Ⅰb區轉移與同側Ⅱ區、Ⅲ區轉移沒有明確相關性［2］。為繼續探索鼻咽癌患者接受Ⅰb區淋巴結預防性照射后是否獲益，我們在本研究中擬闡明Ⅰb區淋巴結預防性照射對鼻咽癌患者5年局部無復發生存率、總生存率，放療急性毒性以及遠期毒性的影響。

1資料和方法

1.1臨床資料收集2007年1月~2008年12月本院收治病理確診、可接受根治l生放療的初治鼻咽癌患者共60例。其中男性41人，女性19人，中位年齡49（24~79）歲。按世界衛生組織的病理分型標準：Ⅰ型2例（0.3%），Ⅱ型8例（13.3%），Ⅲ型50例（86.4%）。

1.2頸部轉移淋巴結分區方法采用SOM分區法［3］，咽后淋巴結下界定義到舌骨水平，鎖上區定義為位于鎖骨水平或鎖骨以下、頸總動脈外測的區域。1.3RT-PCR方法測定患者血液中VEGF以及EGFR的表達水平提取患者血液里面的總RNA，驗證其純度后，將總RNA中的信使RNA逆轉錄成為cDNA，再用VEGF、EGFR、GAPDH的引物將其分別擴增。VEGF引物序列為：正義鏈5'-ctacctccaccatgccaagt-3'，反義鏈5'-gcagtagctgcgctgataga-3'。EGFR引物序列為：正義鏈5'-AGGCACGAGTAACAAGCTCAC-3'，反義鏈5'-ATGAGGACATAACCAGCCACC-3'。GAPDH引物序列為：正義鏈5'-CGCTCTCTGCTCCTCCTGTT-3'，反義鏈5'-CCATGGTGTCTGAGCGATGT-3'。

1.4鼻咽癌患者Ⅰb區預防照射的選擇常規組：放療為全程常規分割放療,每周放療5d，總劑量為68~72Gy，7~7.5周完成。放射治療用6MV直線加速器。入組病人中CT和/或MRI顯示頸轉移淋巴結符合下列標準者不進行Ⅰb區預防照射：（1）同側Ⅱa及Ⅱb區轉移淋巴結短徑小于3cm；（2）同側Ⅱa區轉移淋巴結無包膜外侵犯；（3）同側Ⅱa區轉移淋巴結無推壓或直接侵犯同側頜下腺；（4）全頸無3個以上區域出現淋巴結轉移；（5）鼻咽腫瘤未侵犯鼻腔、軟腭和硬腭。放療為全程常規分割放療,每周放療5d，總劑量為68~72Gy，7~7.5周完成。放射治療用6MV直線加速器。

1.5觀察指標觀察兩組患者治療后達PR或者CR百分率，5年局部無復發生存率、總生存率，放療急性毒性(RTOG/EORTC標準：主要評價放療皮膚、粘膜、唾液腺等部位急性毒性)以及遠期毒性（RTOG/EORTC標準：主要評價唾液腺、皮膚、皮下、粘膜、腦部、脊髓）等指標。并比較兩組間率的差別。

1.6統計學分析采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。兩組間率的比較采用卡方檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier檢驗。P值<0.05認為具有統計學的意義。

2結果

2.1特定鼻咽癌患者不接受Ⅰb區淋巴結照射不影響治療效果以及生存率對比兩組之間的PR或者CR百分率，我們發現兩組之間并無明顯統計學的差異（P>0.05）。接著，我們對這兩組不同治療方式的鼻咽癌患者進行了隨訪。結果表明，未接受Ⅰb區淋巴結照射的患者其5年局部無復發生存率和總生存率并未受到顯著的影響（圖1A，B，P>0.05）。

2.2兩種治療方式之間的腫瘤遠處轉移能力未見明顯差異接著本研究對比這兩組不同治療方式之間的腫瘤遠處轉移能力的差異。通過對比兩組患者之間血液中VEGF和EGFR表達量（圖2A與B，P>0.05），我們發現：接受兩種不同放療方式的鼻咽癌患者中，血液中VEGF和EGFR的表達量未見明顯差異。

2.3不接受Ⅰb區淋巴結照射可降低放療近期以及遠期毒性最后，本研究對兩組鼻咽癌患者發生放療近期以及遠期毒性的比率進行分析。結果發現，與接受Ⅰb區放療的患者相比，不接受Ⅰb區放療的患者其放療近期毒性（12.8%）、遠期毒性（8.2%）都相對降低。

3討論

近年來，隨著放療設備的不斷更新、照射技術的改進以及先進的影像診斷技術臨床運用，鼻咽癌患者放療靶區的準確設計也有了可靠的依據。同時，鼻咽癌患者的5年生存率也由20世紀50年代的19.6%提高到20世紀90年代74.5%~76.1%。隨著鼻咽癌放療5年生存率的提高，對保存生活質量的要求逐漸增加。頸部Ib區與頜下腺關系密切，超量或者不必要的照射均將引起頜下腺分泌功能的不同程度的損傷，導致放療后口腔干燥發生率上升，影響生活質量。因此，目前Ib區是否需要常規預防照射尚存爭議。本研究團隊之前的研究發現：鼻咽癌患者Ⅰb區轉移率只有0.9%（3/338），提示該區轉移發生率較低；同時發現Ⅰb區轉移與同側Ⅱ區、Ⅲ區轉移沒有明確相關性。

在我們前期的研究基礎上，本研究繼續探索鼻咽癌患者接受Ⅰb區淋巴結預防性照射后是否獲益［6］。首先，我們對比了兩組鼻咽癌患者PR或者CR百分率。結果發現：對于特定的鼻咽癌患者，不行Ⅰb區淋巴結預防性照射并不影響PR以及CR百分率。有意思的是，兩組患者之間的5年局部無復發生存率和總生存率也未見明顯統計學差異。接著，我們通過驗證鼻咽癌患者血清中VEGF和EGFR的含量，來評估腫瘤細胞的轉移能力。VEGF是人體內最主要的血管生成因子，它通過其受體作用于血管內皮細胞，促進血管生成活性增強，微血管滲透性增強，以利于腫瘤轉移。VEGF對于腫瘤的轉移具有明顯的促進作用，是一個獨立的評價因數。實體腫瘤的生長和轉移有賴于新生血管形成，在無新生血管形成階段，腫瘤亦無轉移現象發現，當實體瘤達到1~2mm時，需用生成新生血管為腫瘤繼續增殖提供充足的氧氣和營養物質，而且還通過腫瘤血管向宿主輸出大量惡性細胞，導致腫瘤不斷生長和轉移。EGFR(外皮生長因子受體)與其配體EGF及TGF-α結合后，通過激活酪氨酸蛋白激酶途徑促進細胞增殖，阻礙細胞分化。

表皮生長因子（EGF）與細胞EGF感受器（EGFR）結合后，可導致細胞生長、分裂，細胞表面EGFR數量越多，細胞生長、分裂速度越快，易血行和淋巴轉移，這些現象都是降低生存期的因素。據多宗文獻統計，EGFR過度表達均與生存期負相關（P<0.05和P<0.01）。這兩種指標的聯合陽性表達是一個危險因素，它們有縮短病人生存時間的危險。本研究發現，兩組血清當中VEGF和EGFR的量并未見明顯差異。這提示不接受Ⅰb區淋巴結預防性照射并不增加腫瘤細胞的遠處轉移風險。最后，我們對比了兩組治療方式中，患者發生放療近期以及遠期毒性的差異。結果發現不接受Ⅰb區淋巴結預防性照射的患者，其放療所導致的不良毒副反應均明顯低于接受該區域照射組。

綜上所述，本研究前瞻性地對比了是否接受Ⅰb區淋巴結預防性照射患者的差異。發現符合特定標準的鼻咽癌患者不接受Ⅰb區淋巴結預防性照射，并不影響PR，CR率，5年局部無復發生存率和總生存率，還可以減輕放療所致的急性及遠期毒性，提高了患者的生活質量。

作者：譚潔媚 李明毅 梁穎 單位：廣東省江門市中心醫院//中山大學附屬江門醫院腫瘤科 中山大學腫瘤防治中心內科