胃癌淋巴結轉移規律探討范文

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【摘要】

目的探討遠端胃癌淋巴結轉移規律與淋巴結清掃方式的選擇。方法257例遠端胃癌的患者，觀察腫瘤浸潤深度和淋巴結轉移情況，采用的淋巴結清掃方式為D1術(24例)、D1+清掃術(66例)，D2清掃術(167例)，分析淋巴結清掃方式的合理性。結果全組淋巴結轉移率為30．35%(78/257)。腫瘤局限于黏膜患者淋巴結轉移的比率為2．3%，明顯低于腫瘤位于黏膜下的患者(18．64%，χ2=15．983，P＜0．001)。隨著腫瘤浸潤深度的加深至肌層后，淋巴結轉移的比率明顯增加。當腫瘤侵犯至漿膜時，第3站淋巴結已出現明顯轉移(第2組5．88%，第4sb組3．70%，第10組8%)。結論對于局限于黏膜內的遠端胃癌患者，D1清掃術即可;對于浸潤肌層或更深層的遠端胃癌可行標準D2清掃術;但對于位于黏膜下的遠端胃癌，需要擴大D1+清掃術的范圍。

【關鍵詞】

胃癌；淋巴結轉移；淋巴結清掃；術式

胃癌是世界第四大常見腫瘤，腫瘤病死率占世界第二位。我國胃癌的患病率和病死率均超世界平均水平。盡管目前胃癌患者可以通過術前新輔助化療、術后放療和術后化療中獲得一定的生存率，但是手術治療依然是胃癌治療的最佳方案［1］。在手術治療中，淋巴結清掃范圍將直接影響患者預后，但是淋巴結清掃范圍過大也會增加術后并發癥的風險。因此，合理的淋巴結清掃范圍可使患者的生存預期獲益［2］。2009年，日本胃癌協會公布了最新胃癌外科治療指南，對胃癌淋巴結清掃范圍做出了明確定義［3］。但是，國內外學者對于遠端胃癌不同分期的具體淋巴結清掃范圍仍存爭議。本研究將通過對遠端胃癌淋巴結轉移規律進行分析，探討合理的淋巴結清掃方式，從而為遠端胃癌的手術治療提供依據。

1資料與方法

1．1臨床資料選擇2005年4月至2015年4月本院共收治的257例遠端胃癌的患者。納入標準:①無遠處轉移;②腫瘤位于遠端1/3胃。③淋巴結清掃15枚或15枚以上，單發腫瘤。257例患者中男性154例，女性97例，年齡49～78歲，平均年齡(55．9±12．2)歲。腫瘤平均直徑(3．4±1．9)cm。腫瘤位于胃小彎111例，胃大彎38例，前壁45例，后壁51例，侵犯胃全周12例。浸潤深度:T1期71例，T2期129例，T3期57例。病理類型中高分化腺癌76例，中分化腺癌90例，低分化腺癌47例，黏液腺癌10例，印戒細胞癌34例。手術切除的方法:遠端胃大部切除術188例，全胃切除術59例，聯合臟器切除術10例。

1．2手術方法與淋巴結清掃范圍淋巴結分組嚴格按照日本第14版規約［3］。各術式清掃范圍如下:①D0清掃術:未達到D1要求的清掃。②D1清掃術:第1組、第3a組、第3b組、第4sb組、第4d組、第5組、第6組、第7組。③D1+清掃術:介于D1與D2之間的淋巴結清掃。④D2清掃術:D1及第8a組、第9組、第11p組、第12a組。⑤D2+清掃術:超過D2要求的淋巴結清掃。本研究中患者淋巴結清掃方式:D1術24例，D1+清掃術66例，D2清掃術167例。

1．3統計學方法對兩組之間計數資料的比較采用χ2檢驗，SPSS16．0軟件用于本研究中的統計分析，以P＜0．05表示差異有統計學意義。

2結果

257例術后明確淋巴結分組送檢患者，所有組檢測到淋巴結總數為8096個(15～81個/例)，平均31．5個/例，陽性淋巴結總數為1748個，平均為6．8個/例。全組淋巴結轉移率為30．35%(78/257)。不同浸潤深度的淋巴結轉移情況見表l。結果發現，腫瘤局限于黏膜患者淋巴結轉移的比率為2．3%，明顯低于腫瘤位于黏膜下的患者(18．64%，χ2=15．983，P＜0．001)。隨著腫瘤浸潤深度的加深至肌層后，淋巴結轉移的比率明顯增加。腫瘤位于漿膜下的患者開始出現第3站淋巴結轉移(第10組，9．09%)。當腫瘤侵犯至漿膜時，第3站淋巴結已出現明顯轉移(第2組5．88%，第4sb組3．70%，第10組8%)。

3討論

遠端胃癌是胃癌中發生率最高的惡性病變，手術目前仍是治療胃癌的首要手段。隨著胃癌病理學方面不斷進展，手術范圍逐漸增大，歷經數十年的反復探索與研究使得胃癌切除和淋巴結清掃的范圍日趨合理。淋巴結轉移是胃癌的一個重要生物學特征，術前病理與術中所見是決定手術方式的重要標準。胃癌淋巴結清掃是胃癌治療中爭論較多的問題，確定合理的淋巴結清掃范圍是胃癌成功治療的關鍵［4］。目前，臨床上對胃癌的淋巴結轉移規律與特點做了大量研究，已取得較大進步。遠端胃癌作為胃癌中發生率最高的惡性病變，其淋巴結轉移規律相對于胃癌淋巴結轉移規律既有其普遍性也有其特殊性［5］。但是，目前對遠端胃癌淋巴結轉移的研究報道并不多。深入了解遠端胃癌的淋巴結分布與轉移狀態，對手術淋巴結清掃范圍的選擇具有重要意義。

淋巴結轉移情況是影響胃癌預后的重要危險因素。無論是西方國家還是日本或我國的研究，淋巴結清掃范圍都是生存期的獨立影響因素［6］。淋巴結清掃范圍較小，患者愈合較快，并發癥較少但可能存在轉移的淋巴結未被清除的情況，可能增大復發的危險。擴大淋巴結清掃雖然可以更為徹底地清除淋巴結，提供更長的生存期，但也存在并發癥與病死率的增加。淋巴結轉移與腫瘤的浸潤深度有直接關系。我們的研究發現，腫瘤浸潤深度越深，淋巴結發生轉移的比率就越高，黏膜下遠端胃癌淋巴結腫瘤發生率顯著高于黏膜癌，在浸潤到漿膜層的遠端胃癌則開始出現第3站淋巴結轉移，術中進行探查與清掃是非常必要的。

胃癌的淋巴結轉移一般按照胃的淋巴引流順序進行，與癌灶相鄰的第一站胃周淋巴結易發生轉移。胃小彎區是胃癌淋巴結轉移的重要部位，例如轉移率較高的第3組淋巴結。另外，第7、8、9組淋巴結也有一定的轉移率。由于早期胃癌淋巴結轉移率不高，日本指南推薦可根據腫瘤浸潤深度、腫瘤大小與影像學檢查結果確定有無淋巴結轉移，對早期胃癌可選擇內鏡下切除術、D1或D1+淋巴結清掃。我們的結果表明，對于局限于黏膜內的遠端胃癌，其淋巴結轉移率很低(2．3%)，且局限于第l站淋巴結。故D1清掃術已經足夠，沒有必要行D1+清掃術。對黏膜下遠端胃癌，第7、8和9組轉移率出現了淋巴結轉移(11．11%、14．28%、11．11%)，且存在第11p組、第12組的淋巴結轉移(4．17%、4．30%)，因此，對于黏膜下遠端胃癌，行D1+淋巴結清掃是否充分值得懷疑。而當腫瘤浸潤至肌層或更深層時，第2站的各組淋巴結轉移率均發生顯著升高。此時行標準D2淋巴結清掃已經合適，因為有研究證實D2和D3淋巴結清掃的胃癌患者預后無顯著差異［7］。

4結論

綜上所述，本研究結果提示，遠端胃癌隨著腫瘤浸潤深度的加深至肌層后，淋巴結轉移的比率明顯增加。手術治療術式的選擇宜視腫瘤浸潤深度而定。對于局限于黏膜內的遠端胃癌，D1清掃術即可;對于浸潤肌層或更深層的遠端胃癌可行標準D2清掃術;但對于位于黏膜下的遠端胃癌，需要擴大D1+術的清掃范圍。

作者：蘇杰 徐紅 邱光庭 馮楨聲 高勤革 單位：上海市第一人民醫院分院普外科