口腔癌對側頸淋巴結轉移的臨床研究范文

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［摘要］

目的：探討原發灶未過中線口腔癌的對側頸淋巴結轉移的相關臨床病理因素，為口腔癌手術方法的選擇提供依據。方法：收集2010年6月～2012年12月口腔癌238例，對年齡、性別、病程、原發灶部位、CT分期、頸清術式、病理分級、淋巴結轉移等情況進行統計學分析。結果：單因素Logistic回歸分析顯示口腔癌對側頸淋巴結轉移在T3／T4期、中低分化、同側淋巴結轉移的患者中明顯增加；多因素Logistic回歸分析表明病理分級為口腔癌對側頸淋巴結轉移的高危因素。結論：在腫瘤未過中線時，如果T3／T4期、同側頸淋巴結明確有轉移、病理分級為中低分化等因素中出現兩者或以上，為改善預后及提高患者治愈率，則有必要考慮同期行對側頸清。

［關鍵詞］

口腔癌；復發；第二原發癌；對側頸淋巴結；轉移

口腔癌以鱗狀細胞癌最為常見，約占頜面部惡性腫瘤的80％［1］，5年生存率約50％，頸淋巴結轉移（c－LNm）是影響患者預后及生存率的重要因素［2］。c－LNm與預后不良有著密切聯系，這已被絕大多數學者認可，但臨床上對于口腔癌是否需要同期行對側頸淋巴結清掃術并無統一標準。本研究以中南大學湘雅醫院近年來的原發灶未過中線的口腔癌患者為研究對象，探討其相關病理因素，對臨床手術時是否行對側頸清術進行討論。

1材料與方法

1．1病例資料收集湘雅醫院口腔頜面外科自2010年6月～2012年12月共238例口腔癌患者的病例資料，所有病例均為原發于頰、舌、口底、硬腭、上、下牙齦并通過病理學檢查證實為鱗狀細胞癌且病灶均未過中線，其中復發病共93例，同期追蹤確定術后3年以上未復發患者病例145例；男性200例，女性38例，年齡29～83歲，中位年齡52歲；就原發灶部位而言，舌體145例、頰部47例、牙齦20例、口底13例、口咽10例、其他部位者3例。共有14例口腔癌患者發生了對側頸淋巴結轉移，對側頸淋巴結轉移率5．88％。

1．2口腔癌對側頸淋巴結轉移（c－LNm）確診標準主要是指原發于單側未過中線的口腔癌患者經規范化手術治療后出現對側頸淋巴結的轉移，頸淋巴結轉移的確診條件應滿足以下情況：經查體有相關臨床體征并結合MRI、頸部彩超陽性結果；經查體有相關臨床體征并結合PET－CT顯示有轉移；經術后病理證實轉移。符合3項之一者即認為對側頸部淋巴結發生了轉移。

1．3統計分析數據采用logistic回歸進行多因素分析，運用Wald向后逐步回歸方法篩選變量，變量納入標準及排除標準為0．05。檢驗水準α＝0．05。

2結果

238例口腔癌患者中共有14例口腔癌患者術后發生了對側頸淋巴結轉移，其中男性10例（71．43％），女性4例（28．57％），年齡29～64歲，中位年齡48歲，根據病歷資料記錄及影像學檢查顯示此14例c－LNm患者原發灶均未過中線，其中距中線至少1cm者10例、近中線者4例。其具體臨床病理特征詳見表1。

經單因素Logistic回歸分析c－LNm與患者性別、年齡、病程、病變部位、cT分期、頸清術式、病理分級、淋巴結轉移情況等因素之間的關系，結果表明，c－LNm與cT分期（P＝0．022）、病理分級（P＝0．013）、淋巴結轉移情況（P＝0．032）顯著有關，T3、T4期口腔癌患者中的復發風險為T1、T2期口腔癌患者的3．889倍，其95％CI為1．216～12．437；中低分化口腔癌患者的復發風險為高分化口腔癌患者的4．422，其95％CI為1．373～14．243；有淋巴結轉移患者的復發風險為無轉移患者的3．308，其95％CI為1．109～9．864。見表2。將在單因素logistic回歸分析中具有統計學意義因素———cT分期、病理分級、淋巴結轉移情況納入多因素logistic回歸分析中，最終進入方程危險因素只有病理分級，結果顯示，中低分化口腔癌患者的復發風險為高分化口腔癌患者的4．422倍，其95％CI為1．373～14．243（P＝0．013），見表3。此外，上述14例對側頸淋巴結轉移患者中對其術后臨床分期（pTNM）中Ⅰ～Ⅱ共6例（42．86％），Ⅲ～Ⅳ期共8例（57．14％）；并對其術后復發情況總結，其中12月以內復發者11例（78．57％），12～24月內復發者3例（21．43％）。另外，在對側頸淋巴結轉移同時有3例（21．43％）還伴有原發灶的復發。具體見表4。1）cT分期、病理分級及同側頸淋巴結轉移為口腔癌發生c－LNm的危險因素，其中病理分級為高危風險因素，c－LNm多在術后1年內發生。2）腫瘤未過中線的口腔癌患者同期是否實施對側頸淋巴結清掃術應綜合考慮下列因素：T3／T4期、同側頸淋巴結明確有轉移、病理分級為中低分化等因素中如出現兩者或以上，建議同期行對側頸清術。

3討論

回顧相關文獻資料，關于c－LNm的報道并不常見，其發生率0．9％～36％［3～9］。其中，Lin等［7］研究發現，同期及術后c－LNm發生率為5．6％（38／683），而術后c－LNm（隱匿性轉移）發生率為4．9％（33／676）。Kurita等［4］分析了129例原發于單側未過中線的口腔癌患者，其c－LNm的概率為14．7％。另外，Gonzlez－García等［5］還針對203例單側未過中線舌癌患者隨訪6～204個月，術后發現28例患者出現原發灶局部復發，20例出現同側頸淋巴結轉移性復發，9例出現對側頸淋巴結復發，因此舌癌的c－LNm發生率為4．4％。在國內方面的，關于c－LNm發生率的最新數據則來自于Feng等［9］通過整理中國北方地區2180例口腔癌患者的研究，其中對844例口腔癌進行了5年以上追蹤觀察，5年c－LNm發生率為4．1％。目前關于c－LNm的研究多側重于其臨床病理特征的分析。由于口腔頜面部豐富而廣泛的淋巴通路及吻合支，當腫瘤細胞逐漸發展至對側時便可沿黏膜下叢豐富的淋巴管通路從一側任意越過中線遷移至對側的淋巴管，因此“病灶過中線”已成為易導致c－LNm的一個公認因素，且多次經研究報道過［7，11，12］。因此本研究組排除了這一因素，14例c－LNm的病灶均為原發于單側未超過中線，其中距中線至少1cm者10例、近中線者4例。

本研究結果顯示隨年齡增長，接觸潛在的致癌因素時間則越長，對老化的DNA造成的損傷也越多。238例患者，年齡29～83歲，中位年齡52歲，14例c－LNm者年齡29～64歲，中位年齡48歲，雖然經統計學分析，c－LNm與年齡無統計學意義，但從另一方面可看出，目前口腔癌患病群體越來越趨向年輕化。從病灶部位來看，不同部位的原發灶發生c－LNm概率也各不相同，較多研究表明舌部和口底均是c－LNm的多發部位，Capote－Moreno等［12］報道了病變發生于舌根者最多（31．4％），其次為口底（11％），而舌體（7．2％）和口咽（6．3％）最低。Kurita等［4］研究卻發現下牙齦癌（25％）的發生率高于舌體部（15．4％）但從本研究組結果來看，在出現c－LNm的患者中以舌癌最常見，為11例（78．57％），其他分別為頰癌1例，牙齦癌1例，口咽癌1例，并無口底癌患者。考慮其原因，其一可能由于目前在臨床上對于判定舌癌是否過中線仍存在一定主觀性，多采取保守治療，但對口底癌患者臨床上一般行預防性雙側頸清以減少了c－LNm的發生。其二由于本研究組中已排除了腫瘤過中線患者，臨床上此類患者多為口底癌患者，也因此排除了一定口腔癌患者。本研究經單因素logistic回歸分析顯示，c－LNm與cT分期、病理分級程度、有無同側頸淋巴結轉移有統計學意義（P＜0．05），而性別、年齡、病變部位、手術方式無明顯差異。經多因素logistic回歸分析病理分級為c－LNm出現的高危因素。

綜合各文獻資料，Lin等［8］研究發現，腫瘤過中線和口底侵襲與cN2c的出現有統計學差異，腫瘤過中線與pN2c的出現有統計學差異，當腫瘤侵及口底、低分化則可能增加c－LNm的發生率。Gonzalez－García等［5］分析203例單側未過中線的舌癌患者，發現舌癌患者的c－LNm與病理分級、癌周炎性浸潤有關。Koo等［3］通過追蹤66例cNo患者術后情況表明，c－LNm的發生與臨床分期、腫瘤過中線密切相關。總之，通過綜合相關文獻，盡管由于不同研究在樣本量、研究因素設定、病理學檢測方法有所差異，但腫瘤大小、組織學分化程度、伴有同側頸淋巴結轉移等因素均經研究表明與c－LNm密切相關。另外，通過本實驗研究，c－LNm的出現均在術后兩年內，且集中于術后1年（78．57％），與其他文獻報道基本一致。因此，在術后復診中，尤其術后1年內，對于伴有上述高危因素的患者臨床醫生應對其頸部淋巴結情況的密切追蹤，并應應用多種檢查手段更為全面的排查對側頸淋巴結轉移的可能。通過本實驗研究及復習相關文獻資料可知，單以是否過中線來決定對側頸淋巴結處理的方法顯然存在不足之處。病理分級、伴有同側頸淋巴結轉移、腫瘤大小等因素均有增加c－LNm發生的可能性，或者多因素協同作用甚至可加快其c－LNm的發展。因此，在臨床工作中，對于伴有以上高危因素的口腔癌患者應密切觀察對側頸淋巴情況，必要時可采取相關輔助治療，而當患者伴有多個高危因素時，則應考慮同期行對側頸淋巴清掃術，以減少術后對側頸淋巴結復發的可能性。

作者：韓影 蘇彤 林璐 錢韻梅 熊浩峰 單位：中南大學湘雅醫院口腔醫學中心口腔頜面外科