食管癌糖尿病圍手術(shù)期范文

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糖尿病患者合并食管癌時,往往給手術(shù)和圍手術(shù)期帶來不利影響。我院1998年6月～2007年6月對48例食管癌合并糖尿病患者施行了手術(shù)治療，現(xiàn)將圍手術(shù)期處理經(jīng)驗報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組男31例，女17例。年齡46～78歲，平均64．6歲。食管胸上段癌8例，食管胸中段癌31例，食管胸下段癌9例。按照WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并糖尿病者均為Ⅱ型，其中，隱性糖尿病29例，19例有糖尿病史。手術(shù)方式為根治性手術(shù)45例，姑息性手術(shù)2例，腫瘤晚期無法切除1例;左頸部食管胃吻合40例，胸內(nèi)食管胃吻合7例。

1.2圍手術(shù)期處理

本組患者術(shù)前均不限制飲食，積極糾正水電解質(zhì)紊亂，增加營養(yǎng)儲備，明確各種并發(fā)癥。至少于術(shù)前3d停用口服降糖藥或中長效胰島素，改用普通胰島素皮下注射4～12U，三餐前半小時測血糖后應(yīng)用，遵循“小劑量開始，個體化調(diào)整”的原則調(diào)整其用量。空腹血糖在6.1～9.0mmol/L為手術(shù)可接受范圍。術(shù)中選擇對糖代謝影響較小的麻醉藥物，監(jiān)測血糖、尿糖1次／h，血糖維持在8～11mmol/L，尿糖(±)～(+)。對血糖>14mmol/L，尿糖>(++)者，可用胰島素4～8U。術(shù)后每日補充葡萄糖量150～200g，按葡萄糖∶胰島素=3～5g∶1U比例，并補充氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)及維生素等。4～6h測血糖1次，以調(diào)整胰島素用量，經(jīng)皮下注射或靜脈泵注入，控制血糖在6～10mmol/L。本組術(shù)中常規(guī)留置十二指腸營養(yǎng)管，盡早鼻飼高能量營養(yǎng)流食。常規(guī)廣譜足量抗生素應(yīng)用，必要時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗選擇敏感抗生素。

2結(jié)果

48例患者均安全度過手術(shù)及圍手術(shù)期，無死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥10例，其中，頸部吻合口瘺4例，肺部感染3例，切口感染2例，酮癥酸中毒1例。均經(jīng)積極治療后痊愈。

3討論

糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群，由胰島素分泌缺陷和(或)胰島素作用缺陷而引起高血糖，除碳水化合物外尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，久病可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。食管癌患者存在不同程度的營養(yǎng)障礙、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，其合并有糖尿病時，手術(shù)風(fēng)險增大，而且術(shù)后并發(fā)癥多，也易誘發(fā)心腦血管意外，形成惡性循環(huán)，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。由于目前食管癌的治療首選仍是手術(shù)切除為主的綜合治療，對合并糖尿病的食管癌患者，只要無嚴(yán)重的、不能耐受開胸手術(shù)的糖尿病并發(fā)癥，仍應(yīng)爭取手術(shù)機會。但手術(shù)指征要相對嚴(yán)格些，避免探查及擴大根治術(shù)。

嚴(yán)格控制血糖水平是圍手術(shù)期治療的關(guān)鍵。首先對所有患者都必須做糖尿病檢查，因為許多糖尿病患者病情隱匿，癥狀不典型，容易漏診，而未經(jīng)術(shù)前處理的糖尿病患者，術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。對確診合并糖尿病的食管癌患者，須控制血糖水平，限期手術(shù)治療。合理足量應(yīng)用胰島素控制血糖是防止圍手術(shù)期高血糖和酮癥酸中毒發(fā)生的有效手段。術(shù)前3d停用口服降糖藥，改用普通胰島素，不限制飲食，根據(jù)血糖或尿糖調(diào)整胰島素用量，術(shù)前血糖控制在6.1～9.0mmol/L較為安全[3]。術(shù)中麻醉選擇對糖代謝影響較小的麻醉藥物，如硫噴妥鈉、氟烷，不使用乙醚和氯乙烷等，鎮(zhèn)靜劑用量宜小。術(shù)中動態(tài)監(jiān)測血糖和尿糖，使血糖維持在較術(shù)前稍高水平，一般血糖控制在8～11mmol/L，尿糖(±)～(+)。血糖高于14mmol/L時應(yīng)停用葡萄糖，改輸生理鹽水，并皮下或靜脈加用胰島素，同時亦避免出現(xiàn)胰島素過量致嚴(yán)重低血糖。術(shù)后仍需密切監(jiān)測血糖、尿糖，糖尿病對食管癌手術(shù)后的影響，主要取決于術(shù)后2周內(nèi)血糖控制情況。術(shù)后控制血糖在6～10mmol/L，文獻報道[4]術(shù)后血糖≤9.9mmol/L可相對有效控制感染發(fā)生。術(shù)后禁食期間，每日補充的葡萄糖按比例用胰島素對抗，補充葡萄糖以5%溶液為佳，每3～5克糖加用胰島素1U。

食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，機體應(yīng)激狀態(tài)明顯，術(shù)后分解代謝增加，酮體產(chǎn)生增多，更易并發(fā)酮癥酸中毒。術(shù)后應(yīng)加強腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，同時補充維生素、電解質(zhì)尤其是鉀劑。本組術(shù)中常規(guī)留置十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后第2天即開始腸內(nèi)營養(yǎng)，從50ml/3h逐漸增至100ml/2h。進食后口服降糖藥物，根據(jù)血糖值決定胰島素減量或停用。糖尿病使全身和局部抵抗力下降，合并糖尿病的食管癌患者術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、切口感染，甚至吻合口瘺。本組發(fā)生各類感染8例，占18.8%。我們術(shù)前3d常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后廣譜、足量、足療程應(yīng)用抗生素，及時細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗，注意霧化排痰、加強傷口處理，必要時應(yīng)延長胰島素使用時間，有效減少了感染發(fā)生率，提高了治愈率。本組發(fā)生吻合瘺4例，占8.3%，高于正常水平，其與糖尿病患者營養(yǎng)狀況、術(shù)后胃動力減低相關(guān)；同時，術(shù)后心肺并發(fā)癥影響代償功能，降低了吻合口區(qū)域血供等因素，均可直接或間接加大吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險。胸內(nèi)吻合口瘺不易處理、死亡率高，因此本組盡量采用頸部吻合，如出現(xiàn)吻合口瘺，易處理，短期內(nèi)均可愈合，不至于引起嚴(yán)重并發(fā)癥。