腫瘤?？婆R床實(shí)例分析范文

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自2006年衛(wèi)生部開展臨床藥師培訓(xùn)項(xiàng)目及推動(dòng)臨床藥師制以來,藥師以臨床為中心開展藥學(xué)服務(wù)的觀念逐漸深入人心[1-2],關(guān)于臨床藥師如何在臨床開展工作的探討和探索從未間斷[3-6]。我院自2006年開展臨床藥師工作以來,藥師積極參與臨床藥物治療,摸索開展臨床藥學(xué)服務(wù)的方式和方法,積累了一定經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)以腫瘤?？?/a>臨床藥師所遇到的實(shí)際病案舉例,探討開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作的模式,以期為規(guī)范開展臨床藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1病例介紹

患者,男,58歲,因肺癌綜合治療6個(gè)月余入院,已行多次放射治療(放療)和化學(xué)治療(化療)。臨床診斷:①右肺腺癌Ⅳ期(骨、肝轉(zhuǎn)移);②雙側(cè)胸腔積液?；颊呷朐汉笾饕谐樾厍环e液,給予唑來膦酸、厄洛替尼(特羅凱)治療。其中,厄洛替尼150mg,po,tid。患者服用2d后,大便中發(fā)現(xiàn)完整厄洛替尼片,患者及家屬認(rèn)為該藥價(jià)格昂貴,且吸收不好影響療效,遂拒絕繼續(xù)服用該藥。

2臨床藥學(xué)服務(wù)過程

2.1臨床問診問診是病史采集的主要手段,也是每位臨床醫(yī)生必須掌握的基本功[7]。對(duì)積極參與臨床藥物治療的臨床藥師來說,問診也是必須掌握的經(jīng)驗(yàn)和技巧,可使藥師獲得完整的與用藥相關(guān)的第一手資料[8-9]。因此,藥師參與查房時(shí),仔細(xì)詢問患者一般情況可,肝、腎功能正常,無特殊既往史。進(jìn)一步了解患者身體狀況和生活飲食習(xí)慣,發(fā)現(xiàn)患者身體一般狀況分級(jí)較低(卡氏評(píng)分為50,患者需要?jiǎng)e人更多幫助,并經(jīng)常需要醫(yī)療護(hù)理[10]),貧血貌,且自住院來,因體質(zhì)差而習(xí)慣長期臥床,造成運(yùn)動(dòng)量和進(jìn)食均少,并多以流食為主,營養(yǎng)支持則主要靠靜脈輸液維持。對(duì)于口服給藥,患者習(xí)慣大量飲水(250~300mL)后方能吞服。

2.2用藥分析

2.2.1臨床用藥選擇該患者為肺腺癌(非小細(xì)胞肺癌中的一種)并發(fā)全身多處轉(zhuǎn)移的晚期癌癥患者,卡氏評(píng)分較低,體質(zhì)較差,評(píng)估患者難以繼續(xù)耐受毒性較大的化療,故以姑息治療為主。根據(jù)患者癥狀,抽胸腔積液可以改善患者呼吸壓迫;唑來膦酸可改善腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛、骨破壞;而厄洛替尼作為第2個(gè)被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的上皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)酪氨酸激酶抑制藥,能夠顯著延長晚期或轉(zhuǎn)移型非小細(xì)胞肺癌患者的生存期,改善其生活質(zhì)量[11]。

2.2.2藥物相互作用唑來膦酸為長效注射液,每30d給藥一次;厄洛替尼為片劑,每日口服1次。未發(fā)現(xiàn)藥物間明顯相互作用。

2.2.3藥物不良反應(yīng)唑來膦酸不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、骨痛,可給予非甾體類抗炎藥預(yù)防處理;厄洛替尼不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹,可在給藥后2周出現(xiàn),光照致反應(yīng)加重,停藥后可消退(見藥品說明書)。目前患者均未出現(xiàn)上述反應(yīng)。

2.3臨床需求的藥學(xué)服務(wù)

2.3.1與藥學(xué)相關(guān)問題患者出現(xiàn)厄洛替尼口服后不能吸收的情況,影響患者繼續(xù)服藥的依從性。

2.3.2臨床需求醫(yī)護(hù)人員需要藥師從藥學(xué)專業(yè)角度發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致這種情況的原因,一方面可采取相應(yīng)措施以提高療效,另一方面可避免醫(yī)患矛盾;患者希望藥師能發(fā)現(xiàn)藥品是否存在質(zhì)量問題。

2.3.3藥師臨床分析①從上述用藥分析可見,臨床用藥合理,無明顯禁忌證、相互作用和不良反應(yīng)。②經(jīng)藥師檢查藥品包裝和外觀,與藥房核對(duì)產(chǎn)品批號(hào),排除藥品質(zhì)量問題。③查閱厄洛替尼說明書,發(fā)現(xiàn)厄洛替尼的溶解度與pH相關(guān)。pH升高時(shí),厄洛替尼的溶解性降低。如與質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑合用,厄洛替尼最高血藥濃度可降低61%。因此,影響上消化道pH的藥物可能會(huì)改變厄洛替尼的溶解度,從而改變其生物利用度。厄洛替尼口服后大約60%吸收,與食物同服生物利用度明顯提高,幾乎到100%。④經(jīng)問診可知,患者長期未能正常飲食,正常消化功能受影響;同時(shí)服藥前大量飲水,使得胃液中胃酸被稀釋,引起pH升高,上述原因均有可能導(dǎo)致厄洛替尼片在胃內(nèi)不能被正常消化,而使得片劑完整的從患者糞便中排出。

2.3.4藥師建議①醫(yī)囑上減少靜脈營養(yǎng)輸液,鼓勵(lì)患者開始自主飲食;②可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下,進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng),如有可能,鼓勵(lì)患者下床活動(dòng);③避免口服厄洛替尼前過量飲水,可與食物或果汁(西柚汁除外)同服。

3結(jié)果

患者聽從藥師建議,逐漸開始進(jìn)行力所能及的活動(dòng),并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下逐步主動(dòng)進(jìn)食,同時(shí)減少口服厄洛替尼前的飲水量,未再出現(xiàn)類似情況。

4討論

臨床藥學(xué)服務(wù)工作要求藥師以改善患者生活質(zhì)量而提供有責(zé)任的藥物治療為目標(biāo),識(shí)別可能要發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的藥物有關(guān)問題,解決已發(fā)生的藥物有關(guān)問題和預(yù)防可能要發(fā)生的藥物有關(guān)問題[3]。因此,藥師需要通過利用藥學(xué)知識(shí),在藥物治療、疑難病例討論、死亡病例討論、醫(yī)療糾紛的評(píng)估中,分析那些通常不被臨床醫(yī)師所關(guān)注的問題,并能對(duì)問題的處理給出有效的建議,幫助醫(yī)師制訂藥物治療方案,促進(jìn)合理用藥,保障用藥的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性,提升藥物治療水平[12]。

綜上所述,臨床藥師需要在掌握全面的理論和臨床實(shí)踐知識(shí)的基礎(chǔ)上,善于思考、發(fā)現(xiàn)問題,關(guān)注細(xì)節(jié)并能解決問題。但是,如何將其規(guī)范的應(yīng)用于臨床中,卻是廣大臨床藥師面臨的困難。根據(jù)以上要求,本案例通過具體事實(shí)說明臨床藥師在提供臨床藥學(xué)服務(wù)中可采取的步驟,以及如何運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)解決特定問題,以期為規(guī)范臨床藥學(xué)服務(wù)提供一定參考。