精神失眠患者藥物治療分析范文

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作者：江紅霞朱婉兒李國(guó)榮李婷林勇單位：浙江省嘉興市康慈醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系

失眠癥是精神科門診的常見(jiàn)病,為了解我院(二級(jí)甲等精神病專科醫(yī)院)門診失眠癥患者的藥物治療及相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況,對(duì)近一年醫(yī)院門診失眠癥患者的處方進(jìn)行調(diào)查,分析用藥狀況及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo),為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1資料及方法

1.1資料來(lái)源

采用回顧性調(diào)查方法,以2010年1月1日至2010年12月31日我院門診以《中國(guó)精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》(CCMD-3)為依據(jù),診斷為“失眠癥”患者的所有處方為資料來(lái)源,記錄患者性別、年齡、藥物品種、每日藥量、藥物數(shù)量、所需費(fèi)用、費(fèi)用性質(zhì)等項(xiàng)目,藥物品種分為苯二氮卓類,抗抑郁藥類,抗精神病藥類,非苯二氮卓類抗焦慮藥包括氟哌塞噸/美利曲辛及丁螺環(huán)酮,非苯二氮卓類助眠藥包括佐匹克隆、扎來(lái)普隆、唑吡坦及苯巴比妥等,其它類藥物包括中成藥等輔助藥物。

1.2統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)精神科藥物使用限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、日均費(fèi)用(DDDc)及藥物利用指數(shù)(DUI)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。DDD采用WHO最新推薦的值,未收載的以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。DDDs=某藥的年消耗量/該藥的DDD值,DDDs值越大,表明該藥越常用;DDDc=某藥年銷售總金額(元)/該藥的DDDs,DDDc越大,表明該藥日均費(fèi)用越高;DUI=DDDs/用藥天數(shù),若DUI≤1.0,表明處方日劑量在日常用量范圍內(nèi),用藥合理,DUI>1.0,表明處方日劑量大于其常用量,用藥不合理。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用excel表格及SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,主要方法有排序、求和、求積等,計(jì)量資料進(jìn)行方差分析。

2結(jié)果

2.1患者情況

總計(jì)5571張?zhí)幏?4374人次,其中男1485人次(33.95%),女2889人次(66.05%),男女比例為1∶1.95。患者年齡13～87歲,平均54.78±15.17歲,其中男性患者年齡13～87歲,平均54.95±16.01歲,女性患者年齡20～85歲,平均54.70±14.74歲。各年齡段用藥人次百分比見(jiàn)圖1。

2.2用藥情況

2.2.1單一及聯(lián)合用藥情況單一用藥者1773人次,占總?cè)舜蔚?0.54%,其中單一用苯二氮卓類藥物者1467人次,占33.54%,單一用抗抑郁藥者144人次,占3.29%,單一用抗精神病藥物者63人次,占1.44%,單一用非苯二氮卓類助眠藥物者72人次,占1.65%,單一用其它藥物者21人次,占0.62%。聯(lián)合用藥者2601人次,占總?cè)舜蔚?9.46%。在藥物聯(lián)用中,兩種苯二氮卓類藥物聯(lián)用者225人次,占總?cè)舜蔚?.14%,兩種抗抑郁藥物聯(lián)用者126人次,占總?cè)舜蔚?.88%,3種抗抑郁藥物聯(lián)用者8人次,占總?cè)舜蔚?.18%,未出現(xiàn)2種以上苯二氮卓類藥物聯(lián)用者,未出現(xiàn)其它相同類型兩藥或以上聯(lián)用者。藥物聯(lián)用種數(shù)情況見(jiàn)圖2。

2.2.2藥物使用類別情況應(yīng)用苯二氮卓類藥物者404人次,占總?cè)舜蔚?3.13%,應(yīng)用抗抑郁藥者169人次,占34.77%,應(yīng)用抗精神病藥物者70人次,占14.40%,應(yīng)用非苯二氮卓類助眠藥物者37人次,占7.61%,應(yīng)用其它類型抗焦慮藥物者10人次,占2.06%,應(yīng)用其它藥物者148人次,占30.45%。各種精神藥品的處方量,占總處方的百分比,百分比的排序,平均處方金額,各藥的DDDs、DDDc、DUI等情況見(jiàn)表1。輔助藥物的應(yīng)用情況見(jiàn)表2。

2.3費(fèi)用情況

每人次的總平均處方金額為89.03元,4374人次中自費(fèi)2061人次,平均處方金額86.84元;農(nóng)村合作醫(yī)療1557人次,平均處方金額89.35元;醫(yī)保756人次,平均處方金額94.31元,不同費(fèi)用性質(zhì)之間平均處方金額差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.745)。

3討論

隨著生活壓力增大,生活節(jié)奏加快,失眠癥的患病率逐年增加。藥物是治療失眠的重要方法之一,根據(jù)2002年全球失眠調(diào)查顯示,有43.4%的中國(guó)人在過(guò)去一年中曾經(jīng)歷過(guò)不同程度的失眠,其中約20%的人選擇了使用鎮(zhèn)靜催眠藥物來(lái)解決失眠問(wèn)題[1]。從我院用藥情況分析,苯二氮卓類藥物的總處方量及用藥頻度均是最高的,說(shuō)明我院失眠癥患者的藥物治療中苯二氮卓類藥物是最常用的。日均費(fèi)用方面,最高的勞拉西泮為2.08元/日,低于大部分其它類藥物的日均費(fèi)用,其中的艾司唑侖0.17元/日、阿普唑侖0.28元/日、地西泮0.3元/日,排在日均費(fèi)用的最后幾位,說(shuō)明這類藥物價(jià)格較低廉。相關(guān)文獻(xiàn)表明[2],苯二氮卓類藥物具有良好的鎮(zhèn)靜催眠及抗焦慮作用,針對(duì)失眠癥患者起效較快、安全性高、費(fèi)用相對(duì)低廉,長(zhǎng)期應(yīng)用雖可產(chǎn)生耐受性及依賴性,但發(fā)生率相對(duì)較低等優(yōu)點(diǎn),是國(guó)內(nèi)大多數(shù)專科醫(yī)師傾向性首選的助眠藥物。在應(yīng)用苯二氮卓類藥物的處方中,處方量及DDDs排序前幾位的藥物是氯硝西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、艾司唑侖,這與報(bào)道情況基本一致[3-4]。三唑侖屬于第一類精神藥品受到嚴(yán)格管制,此藥為短效苯二氮卓類藥物,依賴及成癮性強(qiáng)、發(fā)生快,在我院處方量及用藥頻度均低,分別為0.65%及234。從藥物利用指數(shù)分析,7種苯二氮卓類藥物中有6種DUI值均小于1,用藥合理,三唑侖的DUI為2,處方日劑量高于常用量,雖處方量及用藥頻度低,仍屬不合理用藥,有濫用傾向,應(yīng)引起重視。抗抑郁藥的處方量?jī)H次于苯二氮卓類藥物,占總處方量的30.36%,其中新型抗抑郁藥占抗抑郁藥處方總量的94.67%。按處方量及DDDs排序前幾位的是米氮平、曲唑酮、帕羅西汀、西酞普蘭等。有研究認(rèn)為睡眠參數(shù)的異常與5-HT傳遞減少有關(guān),這提示可用5-HT再攝取抑制劑提高突觸間隙5-HT濃度,從而矯正失眠患者各睡眠參數(shù)[5]。從臨床角度分析,失眠癥患者多數(shù)繼發(fā)有輕度的抑郁焦慮情緒,而新型抗抑郁藥不僅有較好的抗抑郁焦慮作用,而且部分藥物如米氮平、曲唑酮等還有良好的助眠作用[6-8]。但新型抗抑郁藥單價(jià)較貴,日均費(fèi)用及處方金額較高,是其劣勢(shì)。在藥物利用指數(shù)方面,此類藥物的DUI值均小于或等于1,說(shuō)明用藥合理,沒(méi)有濫用表現(xiàn)。

抗精神病藥物的應(yīng)用者占總?cè)舜蔚?4.40%,按DDDs排序由高到低分別為喹硫平、奧氮平、氯氮平、氯普噻噸、奮乃靜,其DUI值均小于0.4,說(shuō)明這幾種藥物應(yīng)用于失眠癥患者時(shí),處方日劑量不高。這其中包括經(jīng)典及新型抗精神病藥物,都有比較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜助眠作用,除氯氮平外副反應(yīng)均較少,經(jīng)典老藥氯普噻噸、奮乃靜還具有一定抗焦慮作用。氯氮平有強(qiáng)鎮(zhèn)靜助眠作用,但副作用大、安全系數(shù)低,其中白細(xì)胞減少的現(xiàn)象與用藥劑量的高低并沒(méi)有相關(guān)性,治療精神分裂癥已作為二線藥物,雖其DUI值僅0.2,但應(yīng)用于失眠癥患者即使是小劑量筆者也認(rèn)為屬不合理用藥,不應(yīng)提倡。

非苯二氮卓類助眠藥在我院處方量較小,占總處方量的6.13%,主要有佐匹克隆、唑吡坦、扎來(lái)普隆、苯巴比妥。苯巴比妥應(yīng)用很少,處方量為0.05%,DDDs為81,該藥因容易產(chǎn)生依賴及成癮、副作用大,用于失眠癥已基本被淘汰[9]。前三者為新型鎮(zhèn)靜催眠藥物,作用機(jī)制不盡相同,但均有起效快、副作用少、無(wú)反跳及成癮性等特點(diǎn)[2],這些藥同時(shí)還被證實(shí)對(duì)失眠繼發(fā)的焦慮、抑郁情緒有改善作用[10],此類藥物在我院門診處方量不大,但DDDs值并不低,說(shuō)明這類藥物受到臨床醫(yī)生的重視。從藥物利用指數(shù)分析,佐匹克隆和扎來(lái)普隆的DUI值分別為1.04、1.05,提示這兩種藥物的處方日劑量偏高,應(yīng)用不盡合理,臨床應(yīng)用時(shí)需要注意調(diào)整劑量。

非苯二氮卓類抗焦慮藥應(yīng)用于失眠癥患者很少,處方量?jī)H為1.61%,主要是氟哌塞噸/美利曲辛及丁螺環(huán)酮。部分失眠癥患者可能有一定焦慮癥狀,但為繼發(fā)產(chǎn)生,隨著睡眠好轉(zhuǎn),焦慮癥狀會(huì)消失,且苯二氮卓類藥物及抗抑郁藥等均有良好的抗焦慮作用,故并不提倡再用抗焦慮藥,尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用。但曾有研究認(rèn)為丁螺環(huán)酮可作為苯二氮卓類藥物治療失眠癥的增效劑[11],對(duì)此還需進(jìn)一步研究。從表2可看出,輔助類藥物主要是一些中成藥處方量較高,占到24.55%。這類藥物在我院很少單獨(dú)用于失眠癥患者,多是和其它藥物聯(lián)用治療。近些年國(guó)內(nèi)對(duì)于失眠癥的中醫(yī)病因機(jī)制進(jìn)行了探討研究,形成了獨(dú)特的中醫(yī)睡眠理論體系[12],目前使用中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥的研究報(bào)道較多[13-15],具有較好效果。

在是否聯(lián)合用藥問(wèn)題上,單一用藥為40.54%,聯(lián)合用藥則為59.46%,說(shuō)明大部分傾向于聯(lián)合用藥的方案。其中兩藥聯(lián)用占36.63%,三藥聯(lián)用占17.49%,四藥聯(lián)用占3.91%,五藥聯(lián)用占1.43%,說(shuō)明在我院治療失眠癥的藥物聯(lián)用以兩藥及三藥聯(lián)用為主,四藥以上聯(lián)用很少。除不同類型藥物聯(lián)用外,在我院還存在兩種苯二氮卓類藥物聯(lián)用、2種及3種抗抑郁藥物聯(lián)用的情況,應(yīng)用頻率分別為5.14%、2.88%、0.18%。據(jù)報(bào)道,兩種及以上苯二氮卓類藥物聯(lián)用容易導(dǎo)致藥物依賴的發(fā)生,一般嚴(yán)禁長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用,防止濫用和產(chǎn)生依賴性[4,14]。而幾種抗抑郁藥的聯(lián)用亦不提倡,尤其是針對(duì)失眠癥患者。

在年齡分布方面,隨著年齡增加,使用藥物治療的失眠癥患者呈增加趨勢(shì)。60歲以上用藥者占到47.12%,比例較高,說(shuō)明老年失眠癥患者的用藥是一個(gè)值得高度重視的問(wèn)題,長(zhǎng)期用藥、不考慮摔倒風(fēng)險(xiǎn)、和其它精神科藥物聯(lián)用以及兩種安定類藥物聯(lián)用等都是不合理用藥[16],應(yīng)該避免。

在費(fèi)用性質(zhì)方面,3種費(fèi)用性質(zhì)無(wú)明顯差異性。說(shuō)明我院門診對(duì)失眠癥的藥物治療中,費(fèi)用性質(zhì)對(duì)用藥選擇并無(wú)明顯影響。可能的原因是失眠癥在我院門診不屬于精神疾病特殊病種,在報(bào)銷方面差異不大,因而影響小。

綜上分析,我院失眠癥患者的門診藥物治療以氯硝西泮、阿普唑侖等中、長(zhǎng)效苯二氮卓類藥物為主,同時(shí)有新型抗抑郁藥、新型非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥、中成藥、新型非典型抗精神病藥物等藥物單用或聯(lián)用的方案,說(shuō)明我院失眠癥患者的門診藥物治療比較多樣化。新型抗抑郁藥、新型非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥相較傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物具有一定優(yōu)勢(shì),可作為失眠癥患者的較佳選擇。使用抗精神病藥物助眠在我院較少,應(yīng)用氯氮平應(yīng)屬不合理用藥,需要避免。相同類型藥物的聯(lián)用如苯二氮卓類藥物、抗抑郁藥物等之間的聯(lián)用會(huì)造成依賴風(fēng)險(xiǎn)增加、藥物相互作用等問(wèn)題,也屬不合理用藥。中成藥物的助眠作用尚缺乏統(tǒng)一定論,還需進(jìn)一步研究。