病人術(shù)后排痰護(hù)理探析范文

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1開胸術(shù)后排痰護(hù)理現(xiàn)狀

由于全麻開胸病人術(shù)后有明顯的肺功能受損、黏液分泌紊亂和清除障礙,容易發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥,目前常規(guī)采用翻身、拍背、咳嗽、霧化吸入和吸痰等輔助排痰措施。[4-10]前3項(xiàng)通常統(tǒng)稱為胸部物理治療。翻身是指身體沿長軸轉(zhuǎn)動,輪換左右側(cè)臥位(側(cè)臥大于45°)或俯臥位。病人可主動翻身或在護(hù)士協(xié)助下翻身,或利用翻身床翻身,以借助重力作用促使氣管內(nèi)黏液移動,便于咳出。

拍背也稱叩背,有叩擊法(percussion)和胸廓振動法(vi-bration)2種。叩擊法是手掌呈杯狀,以3~6Hz的頻率有節(jié)奏地反復(fù)叩擊痰潴留肺段的相應(yīng)胸壁,使黏稠分泌物松動。叩擊時(shí),護(hù)士手掌與病人胸壁之間叩住空氣,使每次叩擊產(chǎn)生空響,但不使病人感覺疼痛。叩住空氣越多,叩擊越有效。國外現(xiàn)在常用胸廓振動法。該法是在病人呼氣時(shí)用手或震動器快速振動胸壁,頻率達(dá)40Hz,常用于不能承受叩擊法的病人,如年老體弱和胸部術(shù)后早期病人。研究認(rèn)為胸廓叩擊或振動可導(dǎo)致胸內(nèi)壓改變,驅(qū)動黏液從遠(yuǎn)端氣管移向近端氣管,在大氣道形成黏液球,容易咳出,同時(shí)還可能誘導(dǎo)咳嗽排痰動作。也有研究認(rèn)為,胸廓叩擊或振動改善了黏膜纖毛間的相互作用及氣—液相間的相互作用,從而改善纖毛活動,增進(jìn)黏液傳輸率,促進(jìn)排痰。[11]

咳嗽分為主動咳嗽、輔助咳嗽和刺激性咳嗽。有人認(rèn)為主動咳嗽時(shí)酌情含漱或飲用白開水有助于咳出痰液。[6]輔助咳嗽(assistedcough)是在呼氣期護(hù)士雙手加壓胸部或上腹部,增加呼吸肌力量,加強(qiáng)咳嗽效果。刺激性咳嗽多用于老年病人,因這類病人呼吸肌功能減退,膈肌活動差,加之傷口疼痛,術(shù)后易產(chǎn)生咳嗽無力。采用環(huán)甲膜穿刺注入1~2ml慶大霉素液,或用鼻導(dǎo)管吸引等方法刺激氣管,使產(chǎn)生有力咳嗽,排出痰液。[6]

國外還采用用力呼氣技術(shù)(forcedexpiratorytechnique,FET,又稱huffcoughing),[9,10]這是一種與咳嗽作用機(jī)理相同的胸部物理治療方法。方法是病人開放聲門,吹氣(用力呼氣),隨后放松,用膈肌呼吸,再次重復(fù),直至黏液清除。咳嗽和用力呼氣時(shí),胸腔跨壁壓升高,大氣道受壓直徑變小,局部空氣流速升高,在開始的0.1s內(nèi)產(chǎn)生高切變率,此時(shí)黏液黏性下降,有助于纖毛清除。

霧化吸入是通過霧化裝置將藥物撞擊成微小霧滴或微粒,使其懸浮于氣體中,形成氣霧劑而吸入呼吸道,進(jìn)行氣道濕化或局部治療。常用霧化器有噴射式和超聲式。超聲霧化吸入是我國常用的方法,是通過超聲發(fā)生器的薄膜產(chǎn)生高頻震蕩,將藥液擊散成微細(xì)霧粒然后被吸入氣管,90%左右的霧粒在5μm以下,可直接吸入到終末細(xì)支氣管及肺泡。一般霧化量可達(dá)1~6ml/min,霧粒均勻、量大,直接作用于支氣管,稀釋分泌物使其降低黏稠度、易于咳出。常用的濕化祛痰劑有蒸餾水、生理鹽水、2%~4%碳酸氫鈉、糜蛋白酶、乙酰半胱氨酸等。[12]研究表明,開胸病人吸入乙酰半胱氨酸能使痰黏性下降,咳痰量增加,并減輕病人咳痰困難的主觀感受。[13]

吸痰法是在胸部物理治療效果不佳時(shí),為及時(shí)解除氣道梗阻所采用的方法,包括:①鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰,適用于有大量黏稠痰而無力咳出者;②氣道沖洗吸痰,主要用于氣管切開機(jī)械通氣患者,常用生理鹽水或2%碳酸氫鈉加糜蛋白酶、慶大霉素等藥物,在吸氣相注入氣管,每次2~5ml,然后連接呼吸機(jī)通氣1~2min,使藥液進(jìn)入氣道深部后,從氣管切開處置入導(dǎo)管并接負(fù)壓吸引,排痰效果較好;③支氣管肺泡灌洗吸痰,是將灌洗液如生理鹽水或生理鹽水加抗生素、痰溶解劑的液體100~200ml,經(jīng)纖維支氣管鏡注入肺段或亞肺段,灌洗并回收液體;④氣管小切口吸痰(minitracheotomy),是目前國外較常用的吸痰方法,是在局麻下經(jīng)環(huán)甲膜插入直徑4.5mm的無囊薄管,待需要時(shí)經(jīng)此管吸痰。此管不影響病人的正常鼻—口—咽呼吸通道,保留了病人的說話、咳嗽能力,病人感覺舒適,且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,與前3種吸痰方法同樣有效。[14]

2存在問題

盡管上述方法從20世紀(jì)初就開始應(yīng)用于臨床并逐漸被廣泛接受,但是關(guān)于對開胸術(shù)后病人的黏液清除作用以及預(yù)防和治療肺不張、改善肺功能效果的研究報(bào)道并不多。多數(shù)研究集中在胸部理療對慢性阻塞性肺病(COPD)、囊性纖維化肺病(CF)、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、哮喘等肺病病人的排痰和改善肺功能方面。資料顯示,關(guān)于胸部理療的作用仍存在較大分歧。[15]Oldenberg[16]比較了咳嗽、活動、體位引流及靜立對肺部放射性氣溶膠的清除,觀察到咳嗽效果最好,活動次之,認(rèn)為咳嗽時(shí)通過呼出氣的能量轉(zhuǎn)移,使第6~7級氣道中的黏液被泵入氣管樹,而且對外周氣道中的黏液形成“推擠”作用,使其清除。而Stiller[17]的研究則顯示,治療ICU肺不張病人,運(yùn)用體位引流—胸壁振動法聯(lián)合深呼吸—咳嗽的病人,比單獨(dú)運(yùn)用深呼吸—咳嗽的病人,只在第一期間(6h內(nèi))使肺不張有更明顯的好轉(zhuǎn)率,而24~48h后兩組病人肺不張治愈率及臨床癥狀好轉(zhuǎn)率均無差異。他傾向于認(rèn)為胸部理療對治療肺不張無大益。Webber[18]等認(rèn)為用力呼氣和咳嗽是改善黏液運(yùn)輸?shù)淖钣行Х椒āasani等[19]研究發(fā)現(xiàn),咳嗽和用力呼氣能顯著提高所有肺區(qū)域的黏液清除。而Mortensen等[20]的研究發(fā)現(xiàn),用力呼氣與否并不影響正常人和慢性氣管炎病人的黏液清除。Bateman[21]也認(rèn)為,咳嗽與胸部理療(體位引流—胸壁振動—叩診)比較,二者對肺中心區(qū)域的黏液清除效果一致;但對肺中間及外周區(qū)域的清除,咳嗽效果明顯低于胸部理療。由此可見,關(guān)于胸部理療的排痰作用,不同研究者有不同的看法。因此有關(guān)常用的排痰措施的效果,尤其對開胸術(shù)后病人的促排痰作用尚有待進(jìn)一步研究。

3排痰研究動向

已經(jīng)明確,氣道纖毛功能和痰液黏彈性是決定排痰效果的主要因素,此2項(xiàng)指標(biāo)已作為衡量物理排痰效果和藥物祛痰作用的客觀標(biāo)準(zhǔn)。評估氣管纖毛清除功能最常用的方法是氣道示蹤劑清除測量,原理是經(jīng)氣管鏡將示蹤劑置入氣道(一般是可顯影顆粒,如碳粒、特氟隆片)或霧化吸入放射性氣溶膠如鉭粉、99锝標(biāo)記蛋白,用放射顯影、γ相機(jī)或閃爍計(jì)數(shù)器定時(shí)測定肺內(nèi)放射性示蹤劑分布及量,計(jì)算特定時(shí)間內(nèi)示蹤劑潴留量或減少的百分比,從而得到示蹤劑清除率。[10]痰黏彈性分析目前常采用磁微量流變儀測量。測量時(shí)將直徑50~100μm或200μm的小鋼球置入被測痰液標(biāo)本,在電磁場作用下以不同的驅(qū)動頻率震蕩鋼球,用光掃描計(jì)記錄鋼球位移的距離和相位差,從而測得痰液黏度和彈性度,[22]在此基礎(chǔ)上,通過公式計(jì)算可間接推測黏液清除指數(shù)(MCI)和咳嗽清除指數(shù)(CCI),即MCI=1.61-(0.22×logG*1)-(0.77tanδ1);CCI=3.44-(1.07×logG*100)+(0.89×tanδ100)。[23]

研究者在探討傳統(tǒng)方法排痰效果的同時(shí),還探索新的物理排痰措施。App等[24]用交叉設(shè)計(jì)方案對14例囊性纖維化肺病的病人比較了拍背(flutter)與自身引流的排痰效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)拍背期間比自身引流期間痰黏彈性顯著下降;同時(shí)對離體痰進(jìn)行濕空氣震蕩(oscillation)后也發(fā)現(xiàn)痰彈性下降,Tomiewicz[25]也證實(shí)了空氣震蕩使痰G*下降,可作為物理“黏液溶解劑”,增進(jìn)痰的咳嗽清除。在胸部振動的基礎(chǔ)上,Scherer[26]等探討了口腔氣道震蕩(oscillation,頻率8Hz、14Hz)、胸壁震蕩(oscillation,頻率3Hz、16Hz)與傳統(tǒng)胸部理療的效果,顯示不同頻率和途徑(即通過氣道或胸壁的震蕩)的震蕩法與傳統(tǒng)理療法比較對咳痰量無顯著影響。有研究者對傳統(tǒng)治療無效的肺實(shí)變病人試用肺內(nèi)叩診式通氣(in-trapulmonarypercussiveventilation),認(rèn)為效果滿意。[27]新型祛痰藥也在探索之中。Tomiewicz[28]認(rèn)為Amiloride(咪吡嗪,鈉通道阻滯劑)能通過增加痰液的鈉離子和水的含量降低其黏彈性,Winters[29]也觀察到乙酰毒毛旋花子甙原(3Na-2K-ATP酶)、速尿(Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)劑)有提高氣管黏液流速和纖毛清除率的作用,賴氨酸化的乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteineL-lysinate)比乙酰半胱氨酸(痰溶解劑,裂解二硫鍵)降低黏彈性、增加氣管黏液流速作用更強(qiáng),[30]具有分解痰DNA作用的重組人脫氧核糖核酸酶(rhDNaseⅠ)也能降低痰logG*,具有促進(jìn)咳嗽清除作用。[31]然而,尚未見有關(guān)上述排痰措施及藥物應(yīng)用于全麻開胸術(shù)后病人的研究報(bào)道。

綜上所述,在對全麻開胸術(shù)后病人進(jìn)行排痰護(hù)理時(shí),應(yīng)密切觀察排痰效果,注意不同方法實(shí)施后對病人排痰癥狀、排痰量的影響,尤其注意對痰液黏彈性及氣管黏液清除的作用,并根據(jù)痰液理化性質(zhì)改變的原因及特點(diǎn),采取有針對性的物理排痰措施,或應(yīng)用不同類型的黏液溶解劑,從而更有效地促進(jìn)病人排痰。