手術治療重型顱腦損傷體會范文

本站小編為你精心準備了手術治療重型顱腦損傷體會參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

【論文關鍵詞】腦疝；小腦幕裂孔；手術切開

【論文摘要】目的探討重型顱腦損傷引起小腦幕切跡疝的手術治療方法。方法選取61例重型顱腦損傷引起小腦幕切跡疝患者，行清除顱內血腫或挫傷腦組織，并大骨瓣減壓的基礎上，部分患者應用顯微技術進行小腦幕裂孔切開。結果術后48h復查CT顯示環池、腳間池和四疊體池顯現38例；術中死亡2例，術后1周內死亡7例，術后1月內死亡10例，分別為腦干功能衰竭4例、顱內感染、腎功能衰竭、肺部感染各2例。隨訪6個月～7年，術后恢復正常工作11例，生活自理14例，需人照料12例。結論本方法有效緩解了腦干受壓及移位狀態，降低了腦疝患者的死亡率及病殘率。

重型顱腦損傷為臨床常見高顱壓危象，傳統治療清除血腫或挫傷腦組織，去大骨瓣減壓，寄希望于顱內壓降低腦疝自然復位，效果難以肯定。為探討腦疝復位的方法，自2000年3月至2007年5月，我科在腦疝傳統治療的基礎上，對其中21例應用顯微技術進行小腦幕裂孔切開，取得良好療效。

1臨床資料

1．1一般資料男37例，女24例，男∶女=1．5∶1，年齡22～74歲，平均42．2歲。

1．2臨床表現入院時患者均呈深昏迷狀態，GCS昏迷記分：3～5分22例，6～8分39例。其中單側腦疝46例，瞳孔散大時間2～48h，平均9h；雙側腦疝10例，瞳孔散大時間0．5～6h，平均1．5h。腦疝時間過長進行手術原因：院外轉入、家屬猶豫、內科治療時間延長。

1．3影像檢查均進行頭顱CT掃描，顯示額顳葉腦挫傷并腦內血腫24例，頂枕葉腦挫裂傷并腦內血腫18例，硬膜外血腫11例，硬膜下血腫8例，其中有原發腦干傷者7例；術前合并枕葉梗死者12例。中線結構移位1．5～2．8cm，42例顯示腳間池、環池、四疊體池消失或環池左右不對稱。

1．4術前治療術前均在保持呼吸道通暢情況下（其中5例急診病房內插管），排除復合傷所致低血壓休克狀態及腦干功能衰竭所致呼吸循環衰竭，靜脈應用大劑量強力脫水藥甘露醇及甲基潑尼松龍1000mg，12例瞳孔略縮小。

1．5手術方法本組患者病變均為幕上病變，額顳部腦挫裂傷，血腫采用美國標準大骨瓣，骨瓣基部靠近中顱窩底，后緣靠近橫竇。清除血腫后，若顱內壓仍高，則切除挫傷的顳葉腦組織，亦可切除顳中回以下腦組織，并最大限度減壓，之后在顯微操作下，顯露顳葉底面，向內稍向后方向探查即可暴露小腦幕。若見腦脊液自環池流出，說明小腦幕切跡疝已緩解，若不見腦脊液自環池流出，可行小腦幕切跡切開。本組切開21例，均為瞳孔散大時間＞2h。其中腦腫脹明顯，影響小腦幕顯露，進行了顳極切除術5例。倘若見Labbe靜脈阻擋手術操作，可予以電凝切斷(但應盡量爭取保留該靜脈)，見天幕裂孔后，用彎鉤挑起天幕的邊緣，用三角刀將之切開約2cm，電凝切開的天幕邊緣，止血。術中天幕切開寬度2～3cm，Labbe靜脈切斷8例，保留13例。

2結果

術后48h復查CT顯示環池、腳間池和四疊體池顯現38例；術中死亡2例，為雙側瞳孔散大時間長達4、5h患者，腦干功能衰竭所致；術后1周內死亡7例，4例為術后瞳孔仍散大，腦干功能衰竭死亡，另外3例分別為術后急性腎功能衰竭、急性肺水腫及消化道大出血死亡；術后1個月內死亡10例，分別為腦干功能衰竭4例、顱內感染、腎功能衰竭、肺部感染各2例。隨訪6個月～7年，術后恢復正常工作11例，生活自理14例，需人照料12例。術后發生應激性潰瘍16例，均得到控制。術后大腦后動脈閉塞12例，經使用尼莫通后梗死灶均消失7例，遺留5例，大腦后動脈閉塞均經臨床表現及CT證實。

3討論

重型顱腦損傷致腦疝患者，采取開顱血腫清除、去大骨瓣減壓、切除顳極等綜合搶救措施，雖然術后顱壓可以很低，但因腦組織嵌頓，腦疝未復位，腦干仍受壓，最終依然死于腦干功能衰竭。血腫清除減壓聯合小腦幕裂孔切開，有效緩解了幕上水平方向的橫向壓力，有利于小腦幕切跡疝的復位，同時行天幕裂孔切開，從根本上使中軸得到縱向減壓，二者結合糾正了疝入組織向內下方的移位，立即解除下疝組織對中腦及周圍腦池、動眼神經等的壓迫，阻斷其惡性循環，避免形成不可逆損害，這對天幕裂孔疝的治療及預后很有意義[1]。我們根據腦疝的病理特點，結合天幕周圍的解剖關系，應用顯微外科技術，通過對21例患者進行小腦幕切開，有效緩解了腦干受壓及移位狀態，防止腦干缺血、出血、水腫及環池和中腦導水管閉塞引起的腦積水和大腦后動脈受壓痙攣、閉塞并引起枕葉腦梗死，且減少了應激性潰瘍出血及大腦后動脈閉塞等嚴重并發癥，明顯降低了腦疝患者的死亡率及病殘率。

由于小腦幕周圍結構的特殊關系，操作中應注意以下事項：①強調在幕上減壓的基礎上顯微下直視行天幕裂孔切開。原因如下：a、如果沒有幕上減壓的基礎直接切開天幕裂孔，勢必使幕上的壓力進一步下傳直接造成枕骨大孔疝。b、因為天幕和天幕緣有多種血管通過,強調在直視下切開天幕緣，并雙極電凝止血。本組21例患者全部是在直視下進行手術，術后48h復查CT僅1例發生腦干周圍血腫。c、天幕裂孔中間隙天幕緣與其并行的有滑車神經，盲切極易損傷。②切口的選擇：對于顳葉，顳頂或顳頂枕部的血腫，我們采用“U”型切口，骨瓣基底部靠近中顱窩底，后緣靠近橫竇，由此處深入正好為天幕裂孔的中間隙，操作較為安全、方便。如果是額葉的血腫、挫傷或額顳等部位同時有血腫或挫傷，我們采用美國標準大骨瓣，可以清除血腫和挫傷灶，并最大限度的減壓。③操作時腦壓板輕放、平壓：天幕裂孔由于位置較深，特別是對沖部位的腦皮層本身即有損傷，腦壓板下預先鋪好棉片，用力均勻，注意腦壓板完全與皮層相平，細吸引器邊吸出腦脊液邊檢查，切不可急于求成，造成不必要的損傷。良好的照明十分重要。清晰暴露好天幕裂孔，用微型直角溝，挑起天幕緣，切開2～3cm。④注意避開和盡量好的保護Labbe靜脈。

本科過去認為雙瞳散大時間＞1h者不宜手術，但通過行天幕裂孔切開術，我們發現雙瞳散大時間在2h以內者仍有救治成功的可能。本組1例雙側瞳孔散大時間長達6h，患者生命體征平穩，家屬要求積極，我們也進行了血腫清除，去骨瓣減壓，小腦幕切跡切開術，雖然由于腦干受壓時間過長，功能衰竭死亡，但也積累了經驗。

經天幕切開的患者，減少了應激性胃腸潰瘍出血的機會。本組中GCS積分＜5分者僅6例發生應激性潰瘍，6～8分者3例發生，發生率為16%。認為天幕切開術對腦干自主神經中樞功能的恢復也具有重要意義。

大腦后動脈閉塞是天幕裂孔疝最為嚴重的并發癥之一，其發生可以直接影響到患者的預后。在中腦周圍環繞的有腳間池、環池及四疊體池，其中最窄的環池內有向前行走的滑車神經和向后行走的大腦后動脈，當發生小腦幕裂孔疝時，大腦后動脈可被壓于小腦幕切跡的游離緣上而引起枕葉皮層的梗死。本科在同期特重型、特重型顱腦傷患者中其發生率為32%，而本組患者中，其發生率僅為21%，且因天幕裂孔切開后，解除了造成血管長期閉塞的直接因素，在此基礎上，再使用尼莫通等藥物，從而使閉塞的大腦后動脈再通概率增加。

對于腦疝患者的綜合治療，手術只是臨床救治一重要環節，它不能代替其他治療方法，術前救治和術后處理非常重要，如保持呼吸道通暢，早期行氣管插管或氣管切開，術前爭分奪秒搶救。術后嚴格控制腦水腫、腦腫脹引起的高顱壓，亞低溫治療，控制高血壓，預防血管痙攣，應用膜保護劑及抗酸劑，從而減少重型、特重型顱腦傷、高血壓腦出血及大面積腦梗死患者術后發生應激性潰瘍出血，慎用對腎功能損害的藥物，以防止出現腎功能衰竭[2]。

由于腦組織高耗氧、高耗血的特點，其對缺血缺氧耐受性差，短時間即可發展到不可逆腦壞死。對高顱壓導致腦疝患者，要樹立"間就是大腦"的關鍵，早期診斷，及早進行顯微外科治療是提高患者生存率及生存質量的保證。

參考文獻

1潭翱,蘭祖秀，鄭軍，等．聯合減壓術治療中晚期腦疝的臨床研究．中國危重病急救醫學，2003，15：569-570．

2王衛民，姜啟周，程軍，等．選擇性腦亞低溫治療重型顱腦損傷療效的研究．中國危重病急救醫學，2002，14：35-37．