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資料與方法
退行性胸椎管狹窄癥13例，男9例，女4例；年齡46～73歲，平均57.3歲；病程5個(gè)月～9年，均無明顯外傷史。除1例發(fā)生3節(jié)段胸椎管狹窄，其余均為1或2節(jié)段中下胸椎病變。5例典型的首發(fā)癥狀是雙足麻木、無力，進(jìn)行性上行并加重；3例行走不穩(wěn)，足底如踩棉感。4例以季肋及腹部放射痛為首發(fā)癥狀，其中2例并發(fā)大小便功能障礙。體征：10例相應(yīng)節(jié)段胸腰部有不同程度扣擊痛。所有病例均有下肢肌力的減弱，相應(yīng)的脊髓病變平面以下的感覺減退。膝、踝反射亢進(jìn),髕陣攣,Babinski征陽性10例；肌張力增高11例，減低2例。
影像學(xué)資料：所有病例皆行X線、CT和MRI檢查。X線表現(xiàn)多為：胸椎的椎體骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)突增生肥大內(nèi)聚,椎板增厚,椎間隙變窄,黃韌帶或后縱韌帶鈣化。CT橫斷面掃描顯示椎管形態(tài),黃韌帶、后縱韌帶的骨化及相應(yīng)節(jié)段病變脊髓受壓情況。MRI可顯示整個(gè)脊髓受壓情況。
手術(shù)方法：患者均在局麻下手術(shù),俯臥位,后正中入路手術(shù)治療。C臂機(jī)透視下準(zhǔn)確定位后,暴露出需切除椎板范圍的上、下各一正常棘突及椎板,確定切除椎板范圍，行半關(guān)節(jié)突全椎板整塊切除術(shù)治療。對椎板過于堅(jiān)硬而咬除困難者，可采用鋒利的骨鑿一層一層地剔除椎板。當(dāng)患者出現(xiàn)胸部疼痛或下肢放射痛時(shí),更換水沖頭高速磨鉆，仔細(xì)打磨剩余椎板,經(jīng)過上述操作可以祛除大部分椎板。殘余和脊髓硬膜緊密粘連的椎板或骨化黃韌帶，可用止血鉗輕輕提起殘余邊緣,尖刀自殘余椎板周圍向中心小心分離，顯露硬脊膜,整個(gè)椎管充分減壓至脊髓恢復(fù)搏動(dòng)，相應(yīng)的神經(jīng)根松弛。徹底止血后逐層關(guān)閉創(chuàng)口,傷口內(nèi)放置引流管。
所有病例皆得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～6年，平均27個(gè)月。參照Mann五級評分法[1]制定術(shù)后療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①優(yōu)：完全或接近完全恢復(fù)，參加工作或具備工作能力。②良：Mann五級評分法脊髓功能改善1級以上。③可:改善不足1級或沒有改善。④差:脊髓功能障礙較術(shù)前加重。
結(jié)果
本組資料隨訪結(jié)果顯示：優(yōu)6例，良4例，可3例，優(yōu)良率為77.0%。本組療效差的3例患者中，1例因脊髓壓迫時(shí)間過長導(dǎo)致不可逆性脊髓損傷(術(shù)前MIR已經(jīng)證實(shí))。另2例患者伴有明顯的后縱韌帶骨化，且病變范圍累及2個(gè)節(jié)段以上。無1例出現(xiàn)脊髓損傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥。
討論
胸椎管狹窄與退行性變的關(guān)系：本組患者年齡較大，均有長期的重體力勞動(dòng)史。術(shù)前影像學(xué)檢查除了胸椎外，頸椎或腰椎也顯示不同程度的退行性病變。由此可以證實(shí)胸椎管狹窄癥主要是由退行性病變引起。因?yàn)槟挲g和重體力活動(dòng)的原因，導(dǎo)致脊柱出現(xiàn)不同程度的退變。這些部位的長期退變,使附著于椎體上的纖維環(huán)和椎體的縱形韌帶受到病理性牽拉和刺激，形成新骨增生,脊柱活動(dòng)度減小,余節(jié)段的活動(dòng)度代償性增加。這種超過生理范圍的過度活動(dòng)勢必使椎間關(guān)節(jié)和黃韌帶遭受巨大集中應(yīng)力,反復(fù)損傷,修復(fù)代替,最后形成胸椎管狹窄[2]。上胸段活動(dòng)少，相對穩(wěn)定，腰椎活動(dòng)度大，因此處于連接的下胸段更容易發(fā)生代償性的活動(dòng)增加，這也是胸椎管狹窄好發(fā)于下胸段的原因。
胸椎管狹窄手術(shù)方法的選擇：胸椎管狹窄導(dǎo)致脊髓受累，多數(shù)系增生骨贅和肥厚的黃韌帶等鈍性壓迫所致，保守治療一般無效，手術(shù)行椎管減壓才是可行的治療方法。胸椎管狹窄癥一旦確診后應(yīng)早期手術(shù)，否則因脊髓進(jìn)行性持續(xù)受壓導(dǎo)致不可逆性脊髓損傷。因?yàn)樾刈倒塥M窄病變絕大多數(shù)為前、后壁退變同時(shí)存在,所以如果單純地采用前方或側(cè)前方入路，不能同時(shí)滿意地解決后方或側(cè)后方病變。根據(jù)胸椎管狹窄癥的這種病理解剖特點(diǎn)，我們采用后路削薄、打磨等微創(chuàng)操作行椎板切除和側(cè)方減壓，以充分地?cái)U(kuò)大胸椎管，解除脊髓和神經(jīng)根壓迫。同時(shí)最大限度地保護(hù)脊髓，避免手術(shù)操作過程中加重其損傷。如果采用經(jīng)胸或經(jīng)胸膜外的前方或側(cè)前方入路進(jìn)行手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷大；而且胸椎的前后柱均遭到“破壞”，脊柱的穩(wěn)定性受損，需要考慮前路或后路內(nèi)固定以維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性[3]。
胸椎管狹窄癥的預(yù)后：胸椎管狹窄的預(yù)后與眾多因素有關(guān)。一般來說，病程短，術(shù)前感覺肌力無嚴(yán)重障礙、MRI示脊髓信號(hào)正常者，手術(shù)減壓充分者，常可獲得良好的臨床療效。術(shù)前截癱嚴(yán)重，脊髓本身已有軟化者，術(shù)后脊髓功能恢復(fù)一般不理想。術(shù)前影像學(xué)檢查示胸椎管狹窄是多節(jié)段時(shí)，因?yàn)閮H對狹窄嚴(yán)重的節(jié)段進(jìn)行減壓，遺留的狹窄較輕的節(jié)段或多或少會(huì)影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。同時(shí)，脊柱減壓范圍過于廣泛將影響脊柱的穩(wěn)定性，同樣會(huì)影響脊髓功能的康復(fù)。若這些病變較輕的節(jié)段進(jìn)一步退化，就會(huì)引起新的嚴(yán)重的狹窄，引起相應(yīng)的臨床癥狀，這也成為胸椎管狹窄再次手術(shù)的重要原因[4]。另外，胸椎管狹窄的預(yù)后還要受到胸椎間盤突出和后縱韌帶鈣化等病變程度的影響。