血管外科手術研究分析范文

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血管鏡的臨床應用研究，是正規化腔內血管外科開創的標志，同時也加速了血管外科手術的革新。景在平教授1989年引進并利用血管鏡設備，開展了一大批新技術、新療法，其中血管鏡直視下靜脈壁外瓣膜修復成形術填補了國際空白;血管鏡下大隱靜脈原位旁路術治療下肢動脈閉塞癥、血管鏡下血栓切除及溶栓術、血管鏡下血管外傷診斷、血管鏡輔助內支撐成形術填補了國內空白。現將血管鏡在血管外科手術中的應用作一綜述。

一、血管鏡的演變

世界上第一臺血管鏡是由Rhea和Walker在1913年研制的，是一種金屬直管心臟內鏡主要用于犬的開胸術，60年代光導纖維技術和血管臨床技術的發展為纖維血管鏡的應用和發展提供了技術保證，目前使用的可彎曲的光纖血管鏡，其外徑為0.5~4mm;光纖血管鏡由可屈式纖維血管內窺鏡、冷光源、沖洗系統、攝影系統、錄像系統、電視屏幕顯示系統等共同組成，通常由一個集成架集裝為一體，其特點是可屈性大，光照度強和帶有成像裝置的高精密度血管內窺鏡。新型電子血管鏡正在研制當中。為了克服常規血管鏡不適用于頸動脈觀察的特點，一種由CO:氣體為介質顯露視野的新型血管鏡應運而生，因其不需要生理鹽水沖洗，從而可以較常規血管鏡更長時間進行頸動脈觀察，包括血管內皮、血栓、內支架纖維絲線圈及內膜下垂等，進一步擴大了血管鏡的應用范圍[lj。

二、血管鏡在血管外科手術中的應用

血管鏡用途十分廣泛，既可以用于動脈手術，又可以用于靜脈手術:既可以用于四肢外周血管手術，又可用于冠狀動脈、頸動脈、肺動脈、肝動脈、腎動脈、腸系膜動脈、腹主動脈和腔靜脈等中心血管的診治;不僅能進行術中檢查，也可在術前術后獨立地經皮穿刺進行血管腔內診察研究;對多種血管疾病不僅能獲得立體的三維彩色圖像診斷，而且可以在直視下直接進行血管腔內治療，也可動態觀測血管病變進展或退萎的演變過程。具有良好的科研價值。血管鏡能直視動脈和靜脈的管腔及表面的內皮，確定引起阻塞及血流異常的原因。

(一)在動脈手術中的應用:血管鏡最廣泛用于原位大隱靜脈股、胭動脈旁路移植術中，隨著人口趨向老齡化和生活水平的提高，肢體動脈硬化性閉塞癥發病率升高。股動脈、胭動脈、脛動脈受累后可引起管腔閉塞，造成肢體繼發性缺血壞死，嚴重者需要截肢。目前有效的治療是施行下肢動脈重建術，自體大隱靜脈仍是當今取材方便和通暢率高的理想血管移植物。但由于瓣膜阻礙，既往多采用逆轉式靜脈旁路移植術。在游離和逆轉大隱靜脈的過程中，靜脈因缺血時間長，靜脈內膜和平滑肌受損害，在游離靜脈血供遭破壞的情況下靜脈內膜脫落和變性常需3個月才能修復。這些靜脈結構的變化是術后血栓形成和通暢率低的重要原因。原位大隱靜脈移植術操作簡單，只暴露靜脈的遠近端，不游離全部靜脈，保留了靜脈本身的營養血供，與動脈吻合后符合血液動力學的要求。該手術的一個基本要求就是在吻合前切除阻礙血流的瓣膜和準確結扎所有靜脈側支。血管鏡在這方面發揮了獨特的作用。大隱靜脈的遠近端被游離后，在直視下將第一對瓣膜剪除，將瓣膜切除器從遠端導入靜脈，而血管鏡則從近端導入靜脈。持續沖洗清除血液后即可在血管鏡指引下切割破壞瓣膜。當瓣膜切除器在完成上一對瓣膜切除后緩慢退至另一對瓣膜時，血管鏡則隨之前進，如此，醫師能始終通過血管鏡看清瓣膜切除器的操作。切完瓣膜后，應緩慢退出血管鏡并仔細檢查以保證所有瓣膜均被切割破壞。在此過程中，同時降低沖洗壓力，可發現纖細的紅色絲狀血跡，其發源點是靜脈屬支的準確位置。此時，可擰暗手術室的燈光而以血管鏡頂端之冷光源透照出靜脈屬支在皮膚上的準確位置并加以標記，隨即經一小的皮膚切口將這些屬支結扎。Eugster分析了12年間497例接受自體大隱靜脈原位和反轉股、胭動脈旁路移植術的患者移植血管通暢情況，其中，原位和反轉股、胭動脈旁路移植術兩者的長期通暢率無顯著差異，越低長期通暢率越差，但是血管鏡輔助手術可以在直視下施行瓣膜切開，減少了血管內膜和手術的損傷，可以發現未被想到的靜脈疾病，減少了各種并發癥，縮短住院時間和手術時間，因此，血管鏡輔助手術優于大隱靜脈反轉股、胭動脈旁路移植術[21。Thorne對101例原位大隱靜脈股、胭動脈旁路移植術患者(A組32例經血管鏡輔助手術，B組69例未經血管鏡輔助手術)進行12個月隨訪分析，結果手術時間、住院天數、移植物初期和后期開放情況兩組無差異，但是B組移植物失敗率、再手術率明顯高于A組(尸<0.001)，Thorne認為血管鏡輔助手術可以明顯減少移植物失敗率、再手術干預率閉。血管鏡切除靜脈瓣膜也使治療Buerger’s病的靜脈一動脈化手術由通常的二期手術變為一期完成。

(二)在血管損傷手術中的應用:血管鏡可在術前或術中直接觀察血管腔內情況，從而對血管損傷作出更為準確的評價。當血管損傷表現為內膜撕裂、內膜片翹起、血管痙攣時，動脈造影術常表現可疑，但通常無法確診內膜損傷及其損傷程度，這時血管鏡可提供直視的和三維的內膜影像，幫助血管外科醫師做出正確判斷，減少手術操作的盲目性;一些明確的動脈損傷患者，如無時間行其他影像學檢查，可直接送入手術室，利用血管鏡術中檢查，以正確判斷血管損傷的部位、程度，彌補血管外觀察無法了解內膜受損情況的缺陷，使手術效果更確切，減少術后并發癥的發生;血管鏡在血管損傷診斷和治療中的應用往往是相互聯系和貫穿的。有研究認為，血管鏡可提供整段股動脈清晰的內膜影像，發現存在的多處損傷，指導手術操作，提高直接修復的可能性;對行架橋術的患者采用血管鏡作術前準確診斷，術中、術后嚴密監控，可促進恢復，使術后截肢率大大降低(從15%降至。%，尸<0.05)閉。血管鏡在這方面的獨持作用是血管造影和多普勒超聲檢查無法比擬的。

(三)在靜脈手術中的應用:血管鏡成功地用于直視下股靜脈瓣膜修復術，為治療下肢深靜脈瓣膜功能不全開辟了新的途徑。Kistner于1968年首先提出原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全是一個獨立的疾病并施行了股淺靜脈瓣膜修復成形術，收到良好效果。1990年Kistner針對該手術須縱行切開靜脈壁暴露瓣膜、易致手術后血栓形成的缺點，提出并實行了非直視靜脈壁外瓣膜修復成形術，該術有很大的盲目性，如確定瓣葉交匯點、縮縫瓣葉時的進針點、瓣葉縮縫距離以及下垂皺縮瓣葉的矯正程度等均沒有直視監控。這種經驗性的非直視修復術易致瓣葉損傷和術后血栓形成，且技術操作難度大，難以保證手術效果。1994年景在平鬧在血管鏡直視下進行的股淺靜脈壁外瓣膜修復成形術術式，既保證了瓣膜修復成形術的效果，又避免了切開靜脈壁和非直視修復術的盲目性。血管鏡直視下靜脈壁外瓣膜修復成形術的優點:(1)可對瓣膜的形態結構提供直視的三維彩色圖像，對原發性瓣膜功能不全提供確切診斷，為瓣膜修復成形術提供可靠的病理解剖學依據。如經血管鏡首次在活體上觀察到下肢深靜脈瓣膜主要呈前后向排列分布。這種排列方式與下肢肌肉前后向為主的舒縮活動形成生物進化學上的高度匹配，同時也為手術中確定兩側瓣葉交匯點和選擇進針部位提供了可靠的形態學基礎。經血管鏡觀察到，瓣環的擴張主要位于瓣葉游離緣以上1.scm范圍內，這反映了逆向靜脈血柱致瓣膜功能不全的過程中，瓣膜對逆向血柱阻抗而反作用于靜脈壁，逐漸形成局段靜脈壁的擴張，這種擴張又反過來加速了瓣葉間裂隙的形成，加劇了瓣膜功能不全的程度，也為瓣環區包裹縮窄術提供了可靠的病理學依據。(2)血管鏡直視下靜脈壁外瓣膜修復成形術可避免靜脈壁切開，減少了術后靜脈血栓形成的機率。(3)避免靜脈壁外瓣膜修復成形術的盲目性，改經驗性非直視術為直視性瓣膜修復成形術。手術在正常靜脈腔截面積視野中進行，術者易于準確把握瓣葉縮縫矯正的程度和直視觀察瓣葉間裂隙對合的程度。血管鏡觀察在縱向上可以通過電視屏幕監視調控貫穿瓣葉每一針的進針點、針距、針數以及整個瓣葉的縮縫矯正程度;在橫向上可以通過血管鏡冷光源的透壁照射，準確把握靜脈壁上跨瓣緣交匯點的進出針點。(4)血管鏡可觀察瓣膜先天缺如或先天發育不全或瓣葉完全塌陷而喪失修復成形術的組織基礎，有助于術者及時修正手術方案，如可以導引血管鏡越過發育不全的瓣膜，修復另外一對瓣膜;也可在一個靜脈節段中修復數對瓣膜，以保證瓣膜修復成形術的療效。如果股淺靜脈節段中數對瓣膜均無發育完善的瓣葉，一般則改為移植上臂帶瓣靜脈段行股淺靜脈移植術。由于股總、淺、深靜脈均已阻斷，因此本手術不會造成血管鏡工作通道肝素鹽水沖洗容量過載的并發癥[6]。

三、血管鏡應用中的注意事項

血管鏡應用中的并發癥主要有血管內膜損傷和循環系統過負荷，原因均為短時間內高壓力和高流速灌注大量液體;血管鏡口徑過大和操作不當可在內膜損傷的基礎上造成血管穿孔。減少和避免上述并發癥的根本措施是熟練操作、嚴格無菌技術、防止超負荷輸液綜合癥。在有經驗的操作者手中，血管鏡應用中的并發癥發生率小于1%。血管鏡的局限性在于其不能判斷粥樣斑塊的性質，不能精確估計狹窄的程度;觀察的清晰度受血流影響;如無X線透視引導，則無法準確確定所觀察到血管的體表位置。長時間應用時血管鏡的照明光源也可灼傷管壁陰。血管鏡設備雖相對昂貴、復雜，但與其他診療技術相比，具有簡單、方便、省時的優點并具有高度敏感的顯像功能。其在血管外科領域中的作用不可低估。但尚有很多空白有待開發。