重度牙周炎非手術(shù)治療的研究進(jìn)程范文

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［摘要］重度牙周炎由于嚴(yán)重的牙槽骨破壞和附著喪失及多種伴發(fā)病變，通常需要非手術(shù)治療、牙周手術(shù)及多學(xué)科聯(lián)合治療，但非手術(shù)治療仍是最基礎(chǔ)、最有效、最重要的內(nèi)容。傳統(tǒng)機(jī)械治療存在一定局限性，作為機(jī)械治療的輔助手段———噴砂技術(shù)、牙周內(nèi)窺鏡、藥物、激光等具有一些優(yōu)勢(shì)，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。本文擬就重度牙周炎的非手術(shù)治療內(nèi)容及其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

［關(guān)鍵詞］重度牙周炎；非手術(shù)治療；機(jī)械治療；藥物治療；激光

牙周炎是由菌斑生物膜引起的炎癥相關(guān)性疾病，導(dǎo)致牙齒支持組織（牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)）破壞，牙周袋形成、附著喪失和牙槽骨吸收，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致牙齒松動(dòng)，甚至喪失，是我國(guó)成人牙齒喪失的首位原因［1］。由于牙周炎早期癥狀不明顯，大多數(shù)人沒有定期口腔檢查的習(xí)慣，缺乏對(duì)口腔健康的重視，所以導(dǎo)致重度牙周炎患病率較高。根據(jù)最新的專家共識(shí)，個(gè)體水平重度牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2顆及以上患牙具有下述前三項(xiàng)臨床特征（如果僅有2顆患牙，則必須為不相鄰患牙且位于不同象限）：①探診深度（probingdepth，PD）＞6mm；②附著喪失（attachmentloss，AL）≥5mm；③牙槽骨吸收超過根長(zhǎng)的1／2；④牙齒松動(dòng)；⑤炎癥較明顯，可伴有牙周膿腫；⑥后牙存在Ⅱ度或Ⅲ度根分叉病變［2］。牙周非手術(shù)治療目的是消除局部及系統(tǒng)性致病因素，消除危險(xiǎn)因素，使炎癥降低到最輕程度，也是下一階段治療的基礎(chǔ)。本文擬從菌斑控制、機(jī)械治療、牙合治療、藥物治療、激光等5個(gè)方面，就重度牙周炎非手術(shù)治療的主要內(nèi)容及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1菌斑控制

每次就診都應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，教育并指導(dǎo)患者自我菌斑控制方法，戒除不良習(xí)慣如吸煙等，并消除菌斑滯留因素及其他局部刺激因素，如充填齲洞、改正不良修復(fù)體等。菌斑控制是預(yù)防和治療牙周病的必需措施，是牙周基礎(chǔ)治療的重點(diǎn)。因?yàn)榫呤茄乐懿〉氖紕?dòng)因子［3］，即使除去之后還會(huì)不斷地在牙面重新形成，因此必須堅(jiān)持每天徹底地清除菌斑，才能預(yù)防牙周病的發(fā)生和復(fù)發(fā)。Cortellin等［4］研究認(rèn)為，良好的口腔衛(wèi)生、牙周支持治療計(jì)劃的依從性以及戒煙是維持積極牙周治療后長(zhǎng)期穩(wěn)定療效重要條件。菌斑控制的方法較多，有機(jī)械性和化學(xué)性方法，目前仍以機(jī)械清除菌斑效果最為確切。自我菌斑控制方法包括改良Bass刷牙法以及應(yīng)用牙線、牙間隙刷、家用沖牙器等。化學(xué)方法將在藥物治療中詳述。從上世紀(jì)80年代開始，碳酸氫鈉粉末噴砂設(shè)備開始在牙周治療中應(yīng)用，它可以高效安全的清除齦上菌斑，但因?yàn)槠鋵?duì)根面組織和牙齦上皮損傷較大，并不適合清除齦下菌斑［10］。近年來，隨著低研磨性的甘氨酸粉末和齦下噴嘴的應(yīng)用，噴砂技術(shù)逐漸開始應(yīng)用于清除齦下菌斑，因其具有一些優(yōu)勢(shì)，因而對(duì)牙周病患者維護(hù)期的菌斑控制尤為適宜。根據(jù)第7屆歐洲牙周病學(xué)大會(huì)會(huì)議共識(shí)，甘氨酸粉末齦下噴砂能夠比手用器械和超聲器械更有效的去除齦下菌斑生物膜，且治療時(shí)間更短，患者舒適度更高，然而遠(yuǎn)期臨床和微生物學(xué)結(jié)果并無明顯不同，對(duì)于牙石仍需超聲或手用器械清除［5］。

2機(jī)械治療

機(jī)械治療包括齦上潔治、齦下刮治和根面平整（scalingandrootplanning，SRP），是牙周非手術(shù)治療的核心內(nèi)容。根據(jù)使用器械不同，可以分為手動(dòng)刮治和超聲刮治。手用器械是傳統(tǒng)的治療器械，也是多數(shù)臨床研究評(píng)價(jià)和比較新治療方法有效性的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］。但其用時(shí)較長(zhǎng)、操作者較費(fèi)力，雖然刮治后的牙根表面更為光滑，但根面物質(zhì)喪失較多［7－8］。現(xiàn)今充足的臨床證據(jù)表明，以往SRP刻意去除牙根表面感染牙骨質(zhì)的概念不再合理，而應(yīng)該采取更為輕柔和保守的根面清創(chuàng)［9］。根據(jù)第一屆歐洲牙周病學(xué)研討會(huì)，根面清創(chuàng)的定義是在齦下輕柔的使用器械進(jìn)行治療以擾亂或去除獲得性生物膜。根面清創(chuàng)僅推薦在PD≥5mm的位點(diǎn)進(jìn)行。根面清創(chuàng)貫穿牙周治療的各個(gè)階段，但主要是在牙周支持治療階段應(yīng)用［10］。超聲器械是目前SRP的主要器械，包括磁致伸縮式和壓電陶瓷式。眾多臨床試驗(yàn)表明，手用器械和超聲器械治療慢性牙周炎，其臨床反應(yīng)具有一致性［6］，相比之下，超聲器械更省時(shí)省力，效率更高，微流和空穴效應(yīng)還可產(chǎn)生抗菌作用［11］，保存根面物質(zhì)較多［7－8］，且與Gracey刮治器相比，超聲工作尖能夠探入牙周袋更深位置［12］。根據(jù)治療頻次可分為常規(guī)SRP、一次性全口刮治（full⁃mouthscaling，F(xiàn)MS）以及全口抗感染治療（full⁃mouthdisinfectionprotocols，F(xiàn)MD）。常規(guī)SRP將口腔分為4個(gè)或6個(gè)區(qū)段進(jìn)行，每次間隔1～2周，在此期間袋內(nèi)細(xì)菌可能會(huì)再次生長(zhǎng)和定植。FMS指在24h內(nèi)完成全口SRP，防止余留的未經(jīng)治療牙周袋再次感染已治療的牙周位點(diǎn)。FMD由Quirynen等［13］在1995年最先提出，除了考慮余留牙周袋，同時(shí)也考慮了其他口內(nèi)間隙，如舌及扁桃體引起再感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而在治療中包括了舌面清潔和使用氯己定進(jìn)行廣泛的抗菌治療，具體方法為24h內(nèi)分2次就診進(jìn)行SRP，每次半口，每次就診時(shí)間在1h內(nèi)，每次刮治完使用1％氯己定凝膠刷舌背1min、0．2％氯己定溶液漱口2min（最后10s漱口清潔扁桃體）、所有牙周袋內(nèi)注入氯己定凝膠，每天2次用氯己定溶液含漱1min并持續(xù)2周。Santuchi等［14－15］研究表明，常規(guī)SRP和FMD的臨床效果相近，在患者就診前后恐懼、焦慮、疼痛等方面體驗(yàn)相似，口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量也無明顯差異。

Preus等［16］進(jìn)行了一項(xiàng)為期5年的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)SRP組和FMD組失牙數(shù)、失牙原因和時(shí)間等均無明顯差異，2種方法對(duì)牙齒保留效果相近。FMS和FMD有利于減少患者就診次數(shù)，提高復(fù)診率。Quirynen等［17］認(rèn)為，F(xiàn)MD方案對(duì)于有高度交叉感染風(fēng)險(xiǎn)的患者更有利，例如菌斑控制不佳、重度牙周炎以及未治療區(qū)域菌斑牙石較多的患者。Eberhard等［18］對(duì)于以上3種治療方式進(jìn)行系統(tǒng)回顧，包括12個(gè)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，共389例患者，具體指標(biāo)為失牙數(shù)、PD、探診出血（bleedingonprobing，BOP）、臨床附著水平（clinicalattachmentlevel，CAL）等，結(jié)果顯示對(duì)于慢性牙周炎而言，3種方式的治療效果無明顯差異，并建議臨床上應(yīng)根據(jù)患者意愿和治療計(jì)劃實(shí)施的便利性來選擇治療方式。我國(guó)有學(xué)者認(rèn)為，由于重度牙周炎患者病情較重，如果一次性完成治療，所需時(shí)間較長(zhǎng)，易造成醫(yī)生和患者疲勞，往往導(dǎo)致清創(chuàng)不徹底，需要再次刮治，因此更建議分區(qū)刮治，以便減少每次就診的工作量［19］。此外，多次就診也有利于反復(fù)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。傳統(tǒng)SRP在臨床工作中存在局限性，因?yàn)樵谘乐艽鼉?nèi)盲法操作，無法準(zhǔn)確判斷是否清除所有的菌斑牙石，且操作者自身的經(jīng)驗(yàn)和熟練度也會(huì)影響最終的治療結(jié)果。牙周內(nèi)窺鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，為在直視下進(jìn)行齦下刮治提供了可能，理論上清創(chuàng)效果優(yōu)于傳統(tǒng)SRP。廖雁婷等［20］研究認(rèn)為，使用內(nèi)窺鏡輔助SRP對(duì)前牙PD≥6mm的位點(diǎn)，治療后3個(gè)月時(shí)與對(duì)照組相比平均PD分別為3．2、3．7mm，平均AL分別為2．9、3．6mm，差異有顯著性，認(rèn)為使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行牙周治療能改善深袋和單根牙中長(zhǎng)期預(yù)后。但Michaud等［21］研究發(fā)現(xiàn)，使用內(nèi)窺鏡輔助SRP對(duì)多根牙進(jìn)行刮治與傳統(tǒng)SRP相比，根面殘余牙石只有在PD≤6mm的鄰間隙有顯著減少，在較深的部位和深根分叉病變處，兩組間無明顯差異。Blue等［22］研究發(fā)現(xiàn)，使用內(nèi)窺鏡輔助SRP雖然降低了BOP位點(diǎn)數(shù)，改善了牙齦炎癥，但在減少PD和AL方面與傳統(tǒng)SRP相比并無明顯優(yōu)勢(shì)。以上各研究結(jié)果不一致，仍需長(zhǎng)期觀察的大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。Poppe等［23］研究發(fā)現(xiàn)，使用牙周內(nèi)窺鏡進(jìn)行牙石探查與牙周探針相比，沒有發(fā)現(xiàn)引起明顯焦慮或疼痛。Osborn等［24］研究認(rèn)為，使用牙周內(nèi)窺鏡輔助傳統(tǒng)觸覺探針進(jìn)行可視化牙石探查，能夠在再評(píng)估階段更精確的探測(cè)牙石，因此輔助使用內(nèi)窺鏡對(duì)牙周治療的再評(píng)估階段是最有幫助的。

3牙合治療和松牙固定術(shù)

牙合治療是指通過多種手段達(dá)到建立起平衡的功能性咬合關(guān)系，有利于牙周組織的修復(fù)和健康。牙合創(chuàng)傷可加重和加速牙周炎的破壞過程。重度牙周炎患者由于牙槽骨嚴(yán)重吸收，牙周支持組織減少，即使原來可以耐受的正常強(qiáng)度咬合力也可能超負(fù)荷，造成繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷。因此，在牙周組織炎癥控制后應(yīng)進(jìn)行必要的咬合調(diào)整，以建立平衡的咬合關(guān)系，有利于牙周組織愈合和修復(fù)。常用方法包括選磨法、牙體牙列修復(fù)、正畸治療、正頜手術(shù)、牙周夾板、牙合墊和拔牙等。重度牙周炎常伴有牙齒明顯松動(dòng)，經(jīng)過SRP，炎癥消除并建立平衡牙合后，多數(shù)患牙松動(dòng)度能減輕，但動(dòng)度較大的牙齒很難恢復(fù)正常，因而影響咀嚼功能，或產(chǎn)生繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷。通過牙周夾板將松動(dòng)患牙連接，并固定在健康穩(wěn)固的鄰牙上，可分散牙合力，減輕患牙負(fù)擔(dān)，有利于牙周組織修復(fù)及提高咀嚼效能。常用方法分為暫時(shí)性和永久性兩種，暫時(shí)性包括傳統(tǒng)鋼絲結(jié)扎、鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹脂夾板、光固化樹脂粘接、纖維條帶加光固化流動(dòng)樹脂、Super⁃Bond粘接劑等。在牙周基礎(chǔ)治療及手術(shù)治療完成后，觀察6～12個(gè)月，如炎癥控制、病情穩(wěn)定，可更換成永久夾板，包括各種可摘式、固定⁃可摘聯(lián)合式和固定式永久夾板。

4藥物治療

藥物治療是牙周病的輔助治療手段。對(duì)于以下情況如個(gè)別感染部位器械不易到達(dá)，難以徹底刮治，殘留炎癥不能控制，或?yàn)榱朔乐箍谇粌?nèi)其他部位的微生物再定植于牙周袋，或?qū)τ谘乐懿∫赘谢颊撸瑸榱遂柟摊熜А⒎乐箯?fù)發(fā)，或由于出現(xiàn)牙周組織的急性感染，或?qū)τ诎橛心承┤砑膊〉幕颊撸蛇m當(dāng)局部或全身用藥。但藥物治療只能作為機(jī)械治療的輔助手段，一般只在齦下刮治后視需要而用，絕不能取代機(jī)械治療。

4．1局部用藥

局部用藥治療可避免全身用藥的諸多副作用，且具有較高濃度的藥物直接作用于病變部位的優(yōu)點(diǎn)。目前常用的局部藥物有：含漱及沖洗藥物、涂布消炎收斂藥物和緩釋及控釋抗菌藥物。有些超聲潔牙機(jī)上配有給藥裝置，在進(jìn)行機(jī)械治療的同時(shí)用藥物溶液沖洗。含漱及沖洗藥物常用的有0．12％～0．20％氯己定溶液、3％過氧化氫溶液、甲硝唑或替硝唑含漱液、臭氧水溶液等，具有抑制菌斑堆積、減輕牙齦炎癥等作用。常用的涂布消炎收斂藥物包括碘甘油、聚維酮碘等，碘酚因其腐蝕性較強(qiáng)，現(xiàn)已少用。抗菌藥物局部應(yīng)用與全身應(yīng)用相比，其優(yōu)點(diǎn)：位點(diǎn)特異性給藥、低劑量需求、繞過藥物首過代謝、減輕胃腸道副反應(yīng)、降低給藥頻率等，可增強(qiáng)患者依從性。臨床常用的有鹽酸米諾環(huán)素軟膏、鹽酸多西環(huán)素凝膠、甲硝唑藥棒、氯己定片、四環(huán)素纖維等，其中以鹽酸米諾環(huán)素軟膏應(yīng)用最廣。Soeroso等［25］研究認(rèn)為，SRP后輔助應(yīng)用鹽酸米諾環(huán)素軟膏可抑制牙周病原體的再生，降低牙周病原體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Gonzales等［26］研究發(fā)現(xiàn)，在潔治和刮治后立即在PD≥5mm的牙周袋內(nèi)插入氯己定片，6個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組CAL增加1．17mm，而安慰劑組增加0．79mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且實(shí)驗(yàn)組齦下微生物中紅色復(fù)合體顯著減少。Marjolein等［27］研究認(rèn)為，帶有化學(xué)藥物沖洗的超聲器械在改善CAL、PD等反映牙周炎癥的臨床指標(biāo)上并無明顯額外作用。

4．2全身用藥

全身用藥主要藥物包括抗菌類藥物、免疫調(diào)節(jié)類藥物及中藥等。

4．2．1抗菌藥物

全身用抗菌藥物可到達(dá)深袋底部及根分叉等器械難以到達(dá)區(qū)域，殺滅侵入牙周袋壁微生物，清除口腔中牙周生態(tài)系以外的病原體，防止病原菌在牙周袋內(nèi)再定植，多用于中重度牙周炎、伴有全身系統(tǒng)性疾病的患者以及對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)差的患者，但其到達(dá)牙周袋內(nèi)藥物濃度相對(duì)較低，易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株，可能帶來胃腸道反應(yīng)、全身過敏反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用還易引起菌群失調(diào)。臨床常用的主要藥物有硝基咪唑類藥、四環(huán)素類、青霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。Zandbergen等［28］對(duì)28篇研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)成年的牙周炎患者使用阿莫西林和甲硝唑輔助SRP與對(duì)照組相比，平均加權(quán)差值PD為1．41mm，CAL為0．94mm。研究表明，四環(huán)素類藥物除對(duì)多種牙周可疑致病菌的抑制作用外，還能抑制膠原酶及其他基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，抑制結(jié)締組織破壞，阻斷骨吸收，促進(jìn)牙周組織再生，此作用不依賴于其抗菌性［29］。Preshaw等［30］認(rèn)為，亞抗菌劑量多西環(huán)素（subantimicrobial⁃dosedoxycycline，SDD）（20mg，2次／d）輔助SRP治療與對(duì)照組相比，可更多地獲得CAL和PD的改善，不會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性，且其他不良反應(yīng)發(fā)生率低。Sgolastra等［31］的系統(tǒng)綜述也支持這一觀點(diǎn)。2015年美國(guó)牙科學(xué)會(huì)對(duì)SRP伴或不伴輔助治療進(jìn)行系統(tǒng)回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全身應(yīng)用SDD或全身應(yīng)用抗菌藥物可使CAL增加約0．35mm，局部使用氯己定片可使CAL增加約0．4mm，使用二極管激光的光動(dòng)力療法可使CAL增加約0．53mm，以上四項(xiàng)結(jié)果的證據(jù)具有中等把握度［32］。結(jié)合證據(jù)水平以及權(quán)衡治療的獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)指南對(duì)SDD推薦強(qiáng)度為支持，其余3種輔助治療手段均為弱推薦［33］。

4．2．2免疫調(diào)節(jié)類藥物

菌斑是牙周病的始動(dòng)因子，但是組織破壞的程度和嚴(yán)重性主要取決于宿主－微生物的相互作用，當(dāng)宿主免疫炎癥反應(yīng)活性不足或過度則導(dǎo)致疾病發(fā)生，牙周破壞。應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)類藥物可減輕組織炎癥，抑制牙槽骨吸收和附著喪失，延緩疾病進(jìn)展。小劑量多西環(huán)素可起到調(diào)節(jié)宿主基質(zhì)金屬蛋白酶作用［30］。全身應(yīng)用米諾環(huán)素亦可起到調(diào)節(jié)宿主免疫炎癥反應(yīng)作用［34］。非甾體類抗炎藥（non⁃steroid⁃anti⁃inflammatorydrugs，NSAIDs）可通過抑制環(huán)氧化酶活性，阻斷花生四烯酸代謝為前列腺素，抑制炎癥細(xì)胞釋放前列腺素等作用，抑制牙槽骨吸收，理論上對(duì)牙周炎治療有效。目前關(guān)于NSAIDs用于治療牙周病的大樣本臨床對(duì)照研究尚少，這類藥物的副作用也不容忽視，仍需進(jìn)一步觀察及評(píng)估。牙周炎是一種炎癥相關(guān)性疾病，臨床和組織學(xué)觀察以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，補(bǔ)體系統(tǒng)參與牙周炎發(fā)生發(fā)展。一些補(bǔ)體特異性藥物已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中用于其他炎癥性疾病治療，其中C5aR抑制劑PMX⁃53能抑制牙齦卟啉單胞菌及其他口腔微生物的過度生長(zhǎng)，且具有良好的安全記錄，它和其他潛在的補(bǔ)體靶向藥物在將來有望成為牙周炎的輔助治療手段［35］。然而，宿主免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)藥物通常僅被推薦作為治療牙周炎的最后手段［36］。

4．2．3中藥

根據(jù)中醫(yī)理論，用于治療牙周病的中藥主要由補(bǔ)腎、滋陰、涼血等成分所組成。目前應(yīng)用于牙周病治療的主要有各種不同成分的中成藥制劑、中草藥方劑、局部應(yīng)用制劑、中草藥提取物等。孟凡利等［37］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)中老年慢性牙周炎治療過程中，以古方六味地黃丸為基礎(chǔ)的補(bǔ)腎固齒丸配合牙周基礎(chǔ)治療，其療效優(yōu)于單純牙周基礎(chǔ)治療組，可能與其能促進(jìn)牙槽骨新骨形成、降低炎癥因子有關(guān)。童鈺鑫等［38］通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示黃芩類制劑局部應(yīng)用輔助治療慢性牙周炎，在降低PD、改善牙齦出血及細(xì)菌學(xué)指標(biāo)方面，療效優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療，未出現(xiàn)明顯臨床不適，而對(duì)于AL的改善則有待觀察。有研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)治療加翻瓣術(shù)后，在病損區(qū)植入黃芪粉末，與單純基礎(chǔ)治療加翻瓣組相比，PD、CAL改善有顯著性差異，認(rèn)為黃芩類制劑局部輔助慢性牙周炎的治療是一種有效的手段［39］。馬玥等［40］進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)適宜濃度的丹酚酸B（中藥丹參主要活性成分）能有效促進(jìn)人牙周膜細(xì)胞成骨分化。陳利嬌等［41］研究表明，中藥黃芩提取物黃芩素能促進(jìn)人牙周膜細(xì)胞的骨向分化能力，具有輔助牙周再生治療的潛能。中藥作為牙周病治療中的一種輔助方法，有待于進(jìn)一步研究和發(fā)掘。

5激光

口腔科常用的激光按工作介質(zhì)可分為三類，一是氣體激光，如CO2激光；二是固體激光，如鉺，鉻：釔⁃鈧⁃鎵⁃石榴石激光（erbium，chromium：yttrium⁃scandium⁃gallium⁃garnetlaser，Er，Cr：YSGGL，又稱水激光）、釹釔鋁石榴石激光（neodymium：yttrium⁃a⁃luminium⁃garnetlaser，Nd：YAGL）和摻鉺釔鋁石榴石激光（erbium⁃doped：yttrium，aluminium⁃garnetlaser，Er：YAGL）；三是二極管激光（gallium⁃aluminum⁃ar⁃senidediodelaser）。光動(dòng)力療法（photodynamicther⁃apy，PDT）是用光敏藥物和激光活化治療疾病的一種新方法，其作用原理是光敏劑（如甲苯胺藍(lán)、亞甲藍(lán)）能夠首先被組織中的細(xì)菌吸收，在接受可見光照射后產(chǎn)生游離氧或自由基，具有細(xì)胞毒性，從而殺滅細(xì)菌。

對(duì)激光的研究表明其具有選擇性減少生物膜環(huán)境、去除牙結(jié)石和中和內(nèi)毒素、去除齦溝上皮以利于再附著和降低袋深、促進(jìn)傷口愈合的生物刺激效應(yīng)等作用［42］。激光的應(yīng)用可以減輕疼痛、降低牙本質(zhì)敏感、減少出血等，患者舒適度較高。一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究表明，在PD≤5mm的慢性牙周炎患者中，二極管激光（800～980nm）輔助SRP比單獨(dú)SRP療效更好［43］。Sagˇlam等［44］研究發(fā)現(xiàn)，Er：YAGL和Nd：YAGL聯(lián)合治療慢性牙周炎，3個(gè)月后與基線相比臨床參數(shù)顯著改善，在≥7mm的深袋激光組平均PD和CAL分別為2．62、2．25mm，SRP組分別為3．25、2．91mm，激光組相對(duì)改善更多。Kelbauskiene等［45］研究發(fā)現(xiàn)，使用Er，Cr：YSGGL輔助SRP與單獨(dú)SRP相比，3個(gè)月后頰舌側(cè)PD降低分別為2．03、1．96mm，SRP組為0．99、0．94mm，激光組在改善PD方面更有效；該作者另一項(xiàng)為期1年的研究發(fā)現(xiàn)，以輕到中度牙周炎患者的單根牙為研究對(duì)象，1年后Er，Cr：YSGGL輔助SRP組平均PD為2．75mm，CAL為2．8mm，SRP組PD為3．31mm，CAL為3．4mm，激光組優(yōu)于SRP組［46］。Gupta等［47］發(fā)現(xiàn)，使用Er，Cr：YSGGL輔助SRP的閉合清創(chuàng)術(shù)與傳統(tǒng)開放翻瓣清創(chuàng)術(shù)相比，基線后6個(gè)月CAL降低相似，激光＋SRP組與翻瓣組相比，PD平均為4．47、3．33mm，牙齦退縮平均為1．60、2．93mm，牙齦指數(shù)治療前后差值分別為0．52、0．95，改良齦溝出血指數(shù)差值分別為0．53、0．85，盡管翻瓣組在降低PD、牙齦指數(shù)、改良齦溝出血指數(shù)方面更有效，但激光＋SRP組因其牙齦退縮較少，在前牙美學(xué)區(qū)或許可以替代傳統(tǒng)翻瓣術(shù)。多位學(xué)者認(rèn)為，使用Er，Cr：YSGGL多次照射可延遲牙周袋內(nèi)壁上皮愈合，去除牙周袋外壁游離齦緣下5mm寬牙齦上皮可延遲牙齦上皮向袋內(nèi)壁方向遷移，延遲長(zhǎng)結(jié)合上皮愈合，使牙周膜細(xì)胞優(yōu)先占領(lǐng)根面，以利形成新附著［45－48］。多項(xiàng)循證研究結(jié)果表明，激光輔助的SRP與單獨(dú)SRP相比，短期臨床觀察指標(biāo)差異有顯著性，長(zhǎng)期臨床結(jié)果改善并無明顯優(yōu)勢(shì)［49－51］。盡管有大量臨床試驗(yàn)研究激光在牙周炎治療中的應(yīng)用，然而由于激光波長(zhǎng)、使用時(shí)參數(shù)等不同，各研究結(jié)果不盡一致。目前沒有足夠的證據(jù)表明任何特定波長(zhǎng)的激光優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方式。激光在牙周治療中的有效性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證［52］。

6小結(jié)

重度牙周炎治療較復(fù)雜，通常需要非手術(shù)治療、牙周手術(shù)及多學(xué)科聯(lián)合治療，且預(yù)后判斷較困難。隨著牙周治療技術(shù)的發(fā)展，各種高新技術(shù)層出不窮，新藥物、新技術(shù)、新器械作為輔助治療手段，其效果仍需大樣本長(zhǎng)期臨床研究評(píng)估。

作者：王雅萍1，2；林智愷1，2；束蓉1，2