淺談糖尿病病人自殺風(fēng)險(xiǎn)因素與預(yù)防范文
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摘要:通過文獻(xiàn)回顧分析,從人口學(xué)特征、性格特征、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)內(nèi)分泌4個(gè)角度分析2型糖尿病病人自殺意念和行為與病情發(fā)展的關(guān)系,從篩查、病情監(jiān)測、藥物和行為管理4方面提出了病人自殺預(yù)防策略。
關(guān)鍵詞:2型糖尿病;自殺;共病;預(yù)防;綜述
我國是世界上糖尿病病人最多的國家2013年有10.9%的中國居民患糖尿病,前期患病率為35.7%,估計(jì)達(dá)到3.88億人[1]。糖尿病起病隱匿及其慢性病程,會(huì)導(dǎo)致病人并發(fā)癥多發(fā)且醫(yī)療費(fèi)用較高,使病人產(chǎn)生巨大的生理和心理壓力[2]。2型糖尿病病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2倍,有自殺意念者患糖尿病及發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高于無自殺意念者[2]。糖尿病和自殺都是復(fù)雜的全球性健康問題[3],給全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成巨大的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。2型糖尿病和自殺意念與行為相互作用,使病人的軀體和心理健康狀態(tài)形成惡性循環(huán)。國內(nèi)外很多研究探討了糖尿病病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)和自殺死亡率,但是國內(nèi)尚無深入探討2型糖尿病病人與自殺風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究。本研究旨在了解2型糖尿病病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)因素,為臨床護(hù)理人員制定合理的護(hù)理計(jì)劃,引導(dǎo)病人軀體和心理健康良性發(fā)展提供借鑒和參考。
12型糖尿病病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)
2型糖尿病是一種由遺傳和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致胰島素相對(duì)不足的慢性疾病,需要結(jié)合病人自我管理、家庭支持、健康教育進(jìn)行持續(xù)的治療[5],長期病程對(duì)經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)關(guān)系、健康狀態(tài)的負(fù)面影響會(huì)增加2型糖尿病病人自殺意念和行為的發(fā)生率[6]。自殺包括自殺意念和自殺行為,即有自殺想法但未實(shí)施和實(shí)施過自殺想法或計(jì)劃[7],是生物、心理、社會(huì)等多方面因素共同作用的結(jié)果[8]。自殺意念和行為均會(huì)對(duì)2型糖尿病病人系統(tǒng)性、持續(xù)性的治療產(chǎn)生不良影響。2型糖尿病與自殺都是復(fù)雜性的健康問題,涉及病人生理、心理、社會(huì)等因素相互影響和作用,本研究主要從人口學(xué)特征、性格特征、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)內(nèi)分泌4方面探討兩者之間的聯(lián)系,了解2型糖尿病病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。
1.1人口學(xué)特征
2型糖尿病病人中自殺意念和行為的高危人群主要有以下人口學(xué)特征:①年齡,患有2型糖尿病的中老年人自殺風(fēng)險(xiǎn)高于同病種其他年齡段的人群,一方面中老年人自殺意念和行為的發(fā)生率高于其他年齡段人群,并且與青少年病人相比自殺傾向和行為不易于被察覺,是自殺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9];另一方面2型糖尿病多在35~40歲之后發(fā)病,隨著年齡增加,2型糖尿病軀體癥狀和并發(fā)癥會(huì)加重,自殺發(fā)生率也會(huì)升高[10]。②性別,2型糖尿病病人中女性比男性自殺意念發(fā)生率高,但男性的自殺手段與女性相比具有致命性,自殺死亡率高[11]。③自殺史,不僅是病人及其家人自殺的歷史,病人人際交往過程中遭遇的自殺事件也會(huì)成為病人產(chǎn)生自殺意念和行為的誘因。④經(jīng)濟(jì)水平低[12],2型糖尿病需要終身用藥,家庭收入低的病人依從性較差,會(huì)導(dǎo)致血糖水平控制能力偏低,軀體癥狀和并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展較快,病人可能因?yàn)榻?jīng)濟(jì)壓力和疾病負(fù)擔(dān)產(chǎn)生自殺意念和行為。⑤教育水平低[13],2型糖尿病需要結(jié)合飲食和運(yùn)動(dòng)等自我管理控制病情,一方面教育水平低的病人自我管理能力一般低于教育水平高的病人,導(dǎo)致血糖水平波動(dòng)和病情發(fā)展;另一方面容易受到病情惡化的不良影響導(dǎo)致抑郁、焦慮情緒甚至自殺意念的產(chǎn)生[14]。⑥獨(dú)居[15],多見于喪偶、離異、未婚的2型糖尿病病人,一方面長期病程對(duì)病人軀體和心理健康的不良影響可能導(dǎo)致病人抑郁癥的發(fā)生;另一方面人際交往的減少可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)社交障礙[16],這兩種心理疾病使病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,具有上述人口學(xué)特征的人群患2型糖尿病和產(chǎn)生自殺意念和行為的可能性高于一般人群[17]。
1.2性格特征
性格是個(gè)體在對(duì)現(xiàn)實(shí)的穩(wěn)定態(tài)度和習(xí)慣了的行為方式中表現(xiàn)出來的人格特征,是在后天社會(huì)環(huán)境中逐漸形成的,受人的價(jià)值觀、人生觀、世界觀的影響,人格特點(diǎn)與糖尿病存在一定的相關(guān)性[18]。2型糖尿病病人中自殺風(fēng)險(xiǎn)高的人群具有以下性格特點(diǎn):①情緒控制不良,主要包括抑郁和焦慮,抑郁癥狀主要包括持續(xù)情緒低落、快感缺失、睡眠障礙、負(fù)罪感等心理體驗(yàn)和軀體表現(xiàn)[19],焦慮癥狀主要是因?yàn)閼?yīng)激喚起水平降低、問題的負(fù)性面被放大,導(dǎo)致焦慮和擔(dān)心情緒頻繁發(fā)生[20]。②自我形象管理失調(diào)[21],一方面表現(xiàn)在不注重形象和衛(wèi)生管理;另一方面超重或肥胖,是2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素,會(huì)導(dǎo)致個(gè)體低自尊水平。③行為不穩(wěn)定伴有沖動(dòng)性行為,尤其是飲食和運(yùn)動(dòng)行為的不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致病人血糖控制的不穩(wěn)定,伴有的沖動(dòng)性行為使得病人在病情惡化的情況下自殺風(fēng)險(xiǎn)增大。④不善于人際交往,謹(jǐn)慎、保守、過于自制等人際交往特點(diǎn)會(huì)使2型糖尿病病人社會(huì)支持的利用度和有效性下降。上述性格特征在邊緣型人格障礙病人中多見,也是自殺群體最常見的人格障礙特點(diǎn)[19]。具有以上特點(diǎn)的2型糖尿病病人壓力應(yīng)對(duì)和問題解決能力低于性格外向主動(dòng)的病人,一方面會(huì)導(dǎo)致病人依從性和自制力偏低,不利于血糖水平和并發(fā)癥的管理與控制;另一方面可能存在社會(huì)支持系統(tǒng)不足、自尊水平低下的問題,導(dǎo)致抑郁或自殺意念的發(fā)生率高。
1.3臨床表現(xiàn)
2型糖尿病與自殺意念形成惡性循環(huán),兩者相互作用導(dǎo)致2型糖尿病病人的軀體癥狀和并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展加快,甚至出現(xiàn)自殺行為。自殺意念導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生的可能性增加,影響病人血糖水平的控制,會(huì)導(dǎo)致急慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展加快。2型糖尿病對(duì)自殺意念和行為的影響主要表現(xiàn)在以下方面:①共病,2型糖尿病病人常存在多種慢性疾病或軀體和心理共病,如冠心病、高血壓、抑郁癥等增加了病人疾病壓力和自殺風(fēng)險(xiǎn)[9]。②糖尿病痛苦[22],是在2型糖尿病病程發(fā)展和治療過程中產(chǎn)生的負(fù)性心理表現(xiàn),會(huì)影響病人的血糖控制、自我管理和生活質(zhì)量。③慢性并發(fā)癥[23],2型糖尿病微血管和神經(jīng)的慢性損傷引起的腎臟和視網(wǎng)膜等組織器官病變會(huì)導(dǎo)致病人自殺風(fēng)險(xiǎn)增高[24]。④軀體癥狀,如活動(dòng)耐力下降、肢體麻木、刺痛等癥狀嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[25]。⑤體質(zhì)指數(shù)(BMI),BMI是2型糖尿病病人評(píng)估體重控制和運(yùn)動(dòng)效果常用的指標(biāo),數(shù)值過高的病人抑郁和自殺的風(fēng)險(xiǎn)高于其他病人[21]。臨床表現(xiàn)是護(hù)士評(píng)估病情和制定護(hù)理計(jì)劃最直接的指標(biāo),掌握2型糖尿病病人軀體癥狀、心理狀態(tài)和急慢性并發(fā)癥的動(dòng)態(tài)變化,可以為醫(yī)護(hù)人員和病人了解病情和制定治療、護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。
1.4神經(jīng)內(nèi)分泌特點(diǎn)
2型糖尿病病人中以下具有神經(jīng)內(nèi)分泌特點(diǎn)的病人自殺風(fēng)險(xiǎn)偏高:①胰島素和血糖水平,一方面血糖水平控制不理想或波動(dòng)幅度過大會(huì)削弱病人的管理意識(shí);另一方面自殺未遂的糖尿病病人的腦脊液胰島素濃度高于一般病人,容易引起腦部并發(fā)癥和認(rèn)知障礙。②糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素水平升高會(huì)引起脂質(zhì)堆積和肥胖,增加了2型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn),自殺意念導(dǎo)致機(jī)體代謝減弱造成脂質(zhì)堆積,加重2型糖尿病胰島素抵抗和血管并發(fā)癥[26]。③腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF),血清BDNF水平偏低是2型糖尿病病人的病理、生理特征之一;有自殺意念的病人血清BDNF水平低于一般人群,導(dǎo)致機(jī)體葡萄糖代謝和胰島素敏感性的改善不足,造成胰島素抵抗發(fā)生、發(fā)展[27]。④炎性因子,氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)造成的促炎性因子增加會(huì)誘發(fā)焦慮、抑郁情緒[28],增加了2型糖尿病病人自殺風(fēng)險(xiǎn)。⑤下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA),血清高血糖狀態(tài)激活HPA軸會(huì)誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑郁癥狀,在疾病壓力的作用下可能導(dǎo)致自殺意念的產(chǎn)生。有抑郁癥的2型糖尿病病人自殺風(fēng)險(xiǎn)是一般2型糖尿病病人的2~3倍[9]。上述2型糖尿病病人神經(jīng)內(nèi)分泌改變對(duì)自殺意念和行為的影響主要是以抑郁癥為中介,是自殺意念和行為發(fā)展中會(huì)出現(xiàn)的變化,可以作為護(hù)士評(píng)估2型糖尿病病人自殺風(fēng)險(xiǎn)的病理生理指標(biāo)。
22型糖尿病病人自殺預(yù)防
2型糖尿病和自殺意念的內(nèi)在聯(lián)系和相互影響導(dǎo)致糖尿病病人自殺風(fēng)險(xiǎn)高于一般病人。一方面根據(jù)2型糖尿病病人的自殺環(huán)境、特征、方式的特異性,應(yīng)該針對(duì)糖尿病病人的軀體和精神疾病特點(diǎn)制定針對(duì)性的自殺預(yù)防方案,減緩病情進(jìn)展和降低病人自殺風(fēng)險(xiǎn);另一方面充分利用兩者之間的共同保護(hù)機(jī)制,幫助2型糖尿病病人形成軀體、心理健康良性發(fā)展計(jì)劃,減輕糖尿病痛苦和提高病人生活質(zhì)量。
2.1有效篩查
有抑郁癥的2型糖尿病病人自殺風(fēng)險(xiǎn)是一般病人的3~4倍,有自殺行為的2型糖尿病病人40%有過自殺企圖[4]。抑郁癥狀顯著增加了2型糖尿病病人的自殺風(fēng)險(xiǎn),有自殺家族史和自殺行為史的病人自殺風(fēng)險(xiǎn)高于有自殺意念的病人[9]。因此,對(duì)2型糖尿病病人抑郁癥和自殺史的篩查有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人自殺風(fēng)險(xiǎn),以便進(jìn)一步評(píng)估和干預(yù)[4]。了解人口學(xué)資料,提高對(duì)中老年人群、獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)水平和教育水平低的2型糖尿病病人的關(guān)注度,強(qiáng)化自殺預(yù)防意識(shí)。評(píng)估2型糖尿病病人人格特征,加強(qiáng)對(duì)依從性和自控力低、敏感度高的病人的心理護(hù)理,建立良好的護(hù)患關(guān)系,并運(yùn)用有效溝通技巧,獲取病人信任,幫助病人理解疾病發(fā)生發(fā)展及影響,以提高病人依從性和自主性。了解2型糖尿病病人社會(huì)支持系統(tǒng)和家族史,充分利用家庭與社會(huì)資源降低2型糖尿病病人自殺風(fēng)險(xiǎn)。家庭支持是社會(huì)支持系統(tǒng)的主要部分,家庭的有效溝通與協(xié)調(diào)對(duì)于加強(qiáng)自我管理和監(jiān)督至關(guān)重要,是自殺和糖尿病并發(fā)癥的保護(hù)因素[13]。積極引導(dǎo)2型糖尿病病人強(qiáng)化社會(huì)支持系統(tǒng),利用互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建糖尿病病人交流平臺(tái),最大化信息資源并減少病人孤獨(dú)感。鼓勵(lì)2型糖尿病病人發(fā)展自己的人際關(guān)系網(wǎng),培養(yǎng)個(gè)人興趣愛好,提升社會(huì)認(rèn)同感和自我實(shí)現(xiàn)感。
2.2病情監(jiān)測
自殺意念和行為對(duì)2型糖尿病的臨床表現(xiàn)和病情進(jìn)展的影響,導(dǎo)致有自殺意念的2型糖尿病病人需要多方面的評(píng)估與監(jiān)測。一方面需要監(jiān)測2型糖尿病病人常規(guī)檢查項(xiàng)目,血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與抑郁和糖尿病痛苦相關(guān)[29],也是評(píng)估2型糖尿病病情進(jìn)展最常用的兩種指標(biāo);另一方面關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,如糖皮質(zhì)激素、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、炎性因子等指標(biāo)的異常可以提示2型糖尿病病人的軀體和心理健康的異常狀態(tài)。慢性軀體癥狀是2型糖尿病病人產(chǎn)生自殺意念的原因之一,如疼痛體驗(yàn)與自殺意念相關(guān)[30],評(píng)估軀體和心理慢性疼痛水平,有助于評(píng)估和干預(yù)自殺風(fēng)險(xiǎn)。慢性并發(fā)癥如心血管、腎臟和眼部并發(fā)癥等嚴(yán)重影響2型糖尿病病人生活質(zhì)量,是導(dǎo)致2型糖尿病病人產(chǎn)生自殺意念的主要原因,糖尿病早期告知病人并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并防范慢性并發(fā)癥有利于減輕或避免自殺意念和行為的產(chǎn)生。從生化水平到臨床表現(xiàn)的全面監(jiān)測可以及時(shí)、有效地評(píng)估病人的2型糖尿病病情進(jìn)展和自殺風(fēng)險(xiǎn)。
2.3藥物管理
與一般病人自殺多選擇懸吊、高墜等方式不同,2型糖尿病病人選擇藥物自殺的可能性更高[31],如胰島素、口服降糖藥、服用過量糖水等導(dǎo)致血糖過低或過高而死亡[10]。Löfman等[7]研究結(jié)果顯示,使用胰島素自殺的2型糖尿病病人達(dá)到16%,未患糖尿病的自殺者沒有使用胰島素自殺的情況。有案例研究報(bào)告指出,2型糖尿病病人會(huì)口服過量降糖藥如二甲雙胍[32]等,或西他列汀、胰島素等實(shí)施自殺行為,并且自殺未遂病人的藥物代謝異常增加了病人低血糖死亡的風(fēng)險(xiǎn)[33-34]。2型糖尿病病人主要使用口服降糖藥治療,因此使用口服降糖藥自殺的發(fā)生率高于使用胰島素。自殺手段的可獲得性較高以及自殺過程不易被察覺導(dǎo)致2型糖尿病病人自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)增大[9]。一方面需要明確2型糖尿病病人自殺手段的特殊性和可獲得性,提高病人依從性和護(hù)士糖尿病常規(guī)治療藥物的管理意識(shí);另一方面需要掌握2型糖尿病病人藥物自殺的急救措施,可以通過血液透析或血液濾過進(jìn)行治療,搶救成功率高于使用農(nóng)藥等藥物自殺的病人。
2.4行為管理
2型糖尿病需要嚴(yán)格的飲食控制、長期堅(jiān)持治療和運(yùn)動(dòng),要求病人具有較高的自我管理能力。有自殺傾向的病人的依從性和自我管理能力低于一般病人,導(dǎo)致血糖控制不穩(wěn)定,并發(fā)癥多發(fā)。2型糖尿病病人的BMI高于常人,與肥胖、超重等相關(guān)度高,我國2型糖尿病病人的BMI比西方國家病人的平均水平低或存在內(nèi)臟脂肪[35],尤其需要嚴(yán)格控制體重以防止病情進(jìn)展。指導(dǎo)2型糖尿病病人養(yǎng)成記錄糖尿病日志的習(xí)慣,幫助病人了解病情監(jiān)測的重要性和血糖水平對(duì)病情發(fā)展的影響。根據(jù)2型糖尿病病人的飲食偏好和病情需要與病人共同制定適宜的飲食計(jì)劃和治療計(jì)劃,提高病人治療的參與度和主動(dòng)性。體重管理可以改善情緒失衡和緩解焦慮狀態(tài),體育鍛煉時(shí)釋放的β-內(nèi)啡肽有助于控制體重和血糖水平,減輕焦慮、抑郁情緒和自殺意念。根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)耐受力制定和落實(shí)循序漸進(jìn)、可持續(xù)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,不僅可以幫助2型糖尿病病人控制血糖波動(dòng)和體重,還可以通過開展團(tuán)體運(yùn)動(dòng)幫助病人發(fā)展正性的人際關(guān)系。
3小結(jié)
2型糖尿病與自殺關(guān)系以抑郁癥等心理疾病為中介相互作用,2型糖尿病導(dǎo)致的軀體心理疾病以及家庭社會(huì)關(guān)系的變化會(huì)誘發(fā)自殺意念和行為,自殺會(huì)引起2型糖尿病病人的血糖水平和并發(fā)癥控制不當(dāng)。雖然2型糖尿病病人自殺死亡是小概率事件,但自殺意念對(duì)2型糖尿病的影響也不容忽視,會(huì)導(dǎo)致病人生存時(shí)間和生活質(zhì)量的下降。人口學(xué)特征和性格特征是社會(huì)學(xué)因素,神經(jīng)內(nèi)分泌是生物學(xué)因素,臨床表現(xiàn)是社會(huì)學(xué)和生物學(xué)因素共同作用于2型糖尿病病人產(chǎn)生的表觀特征。利用2型糖尿病和自殺病人的人口學(xué)特征、性格特征的共性可以幫助護(hù)士識(shí)別2型糖尿病病人的自殺風(fēng)險(xiǎn),觀察神經(jīng)內(nèi)分泌水平的改變,評(píng)估病人自殺風(fēng)險(xiǎn);記錄病人軀體和心理健康的臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化,便于制定糖尿病管理和自殺預(yù)防護(hù)理計(jì)劃。構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),使糖尿病專科和精神科專科醫(yī)師、護(hù)士等共同參與有自殺風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病病人的健康管理,為病人提供全面、系統(tǒng)、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù),降低因共病或心理疾病導(dǎo)致的2型糖尿病病人自殺死亡發(fā)生率。
作者：滕芬 胡德英 周依 丁小萍 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院