B超對圍產醫學的重要性范文
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作者：湯宗泉單位：百色地區醫院
B型超聲波是一種超聲切面顯象,是七十年代以來才發展起來的一項新的超聲檢查技術。它的成象原理與A型基本相同,所不同的只是將接收到的回波變為光點,其亮度則代表回波的強弱。隨探頭在整個檢查過程中空間位置的變換,光點可在示波屏上作同步顯示,從而組成并獲得局部的切面圖象。
不少學者認為,B型超聲圖象,已具有X線體層象、X線象和X線電影的性質,甚致在某些情況下可與CT(X線電子計算體層攝影)相媲美。可以實時顯象,便于活動器官(如胎心胎動)的檢測,又可以對被檢物進行即時測量計數。再者,它無輻射損傷,無痛苦,簡單方便,不受被檢查者條件的限制,因此,尤其適用于圍產婦及圍產兒的檢查。
B型超聲波可用于整個孕期的檢測,包括早孕的確診、動態觀察胎兒生長發育的全過程,顯示胎盤的位置、形態和結構等,對判別胎兒發育是否正常,了解胎兒成熟度、估計預產期和診斷胎兒畸形以及發現妊娠期某些并發癥等均有極大幫助。
早孕的檢測
B型超聲波診斷早孕的主要依據是子宮增大,在稍為增大的子宮腔內找到妊娠囊,或在妊娠囊內已見“胎心”和胎動顯示。找到妊娠囊結合子宮增大,早孕的診斷即基本成立;如果看到“胎心”及/或胎動,早孕的診斷即可確定。早孕子宮主要是橫徑增大。
少數早孕婦子宮三徑增大均不明顯時,可看三徑乘積有否增加。B超最早于孕后第35天檢出妊娠囊,因之使早孕由過去的8周確診提早到5周,這無疑對圍產期保健或者計劃生育都是有意義的。妊娠囊的特點是在宮腔內有一圓形或橢圓形光環,壁厚約5mm,不管橫切縱切都以看到。光環內無回聲暗區為胚外體腔,其間有豆芽狀光點即為胚芽。妊娠囊大小測值隨孕周增加而增加。Heilman(1976)曾提出孕周與妊娠囊大小測值間關系為:
妊娠囊大小=孕周xo.7oZ+2.544國內武醫二院將完整妊娠囊實測值與超聲測值作了比較,并經統計學處理后,提出檢測妊娠囊大小與孕周關系的回歸方程式是:橫徑(cill).7且3x孕周數+0.2514前后徑(c幾)=。。3584K孕周數十0.1811縱徑(c二)二。.價x孕周數十0.8303根據以上公式,定期連續測量妊娠囊的大小,不僅能推斷妊娠囊的發育是否正常,而且.能依據妊娠囊的大小測值較準確地推算受孕時間及妊娠周數。至第6周末,可見妊娠囊內有“胎心”或胎動。此時的“胎心”實則為原始心管的搏動,頻率遠較母體心搏快,約為120一16。次/分,聲象圖上呈光團狀有節律地擺動。至中期妊娠后,始能在胸腔內分清胎心輪廓。
B型超聲波不僅能較早地確診早孕,而且普遍報告其準確率也較高。武醫二院202例B超檢測的早孕,經刮宮證實僅2例誤診,準確率達99%,能較早且直觀地檢出胎心。臨床使用一般產科聽診器需于妊娠后扦周以上始能聽到,而用胎兒心電圖錄記胎心,需放大25,o。。倍且在妊娠11周,且陽性率低。超聲多普勒最早測出胎心的時間是停經后8周,而A型超聲測定胎心反射,于第7周測出者僅占早孕的十分之一弱。B型超聲則一般于孕后第6周末即可檢出,并能在直觀下直接計算胎心率。因此在胎兒胎心的監護和判別死胎活胎上具有重大意義。
B型超聲還有利于對葡萄胎及妊娠合并腫物的診斷和鑒別診斷。最早期葡萄胎與一般妊娠無特殊區別,到妊娠2一4月間才漸現癥狀。臨床常可因癥狀不典型,或因化驗結果不支持而造成診斷困難。國內首創A型超聲波檢查葡萄胎,曾給臨床予極大幫助,但也常因合并宮腔積血或部分性葡萄胎時,波型不典型而誤診。B型超聲i妙l巧有利于鑒別診斷,使葡萄胎診斷的準確率由盯%提高到97.3%。妊娠合并腫物不少見,如子宮肌瘤時,B超聲象圖上可顯示增大的子宮內,胎囊的大小與子宮大小不成比例,或見胎囊被擠向一側,合并附件腫物時,則在妊娠子宮外,還可見一腫物回聲,大部分診斷都較容易。與A型儀、多普勒儀結合使用,不僅能證實臨床宮外孕的診斷,幫助臨床確定可疑宮外孕的病例,而且對于臨床沒有考慮宮外孕診斷的,也可提供比較可靠的依據。由于其高分辨力,還有協助臨床發現某些先天性子宮畸形合并妊娠的病例。由于B型超聲能清晰顯示妊娠囊,因之也能準確判別其著床部位,這對進行人流手術,提早及縮短刮宮時間,減少出血和并發癥均具有重大意義。
胎兒生一長發育過程的監護
1978年Gottest。首先報告胎兒胸徑與雙頂徑的比值可預知胎兒有否生一長遲綏。
雙頂徑的大小與妊娠月份相當,而且超聲測定臨產前胎兒雙頂徑與產后新生兒雙頂徑實際測值基本一致。因此,依據雙頂徑的大小,不僅可以衡量胎兒發育是否合乎正常月份標準,而且可根據雙頂徑的大小來判別胎兒成熟度、估計胎齡或計算預產期。有人用超聲測量胎頭雙頂徑估計預產期與用月經周期來估計預產期作比較,其中超聲測量組95%是在40孕周的n天內分娩的,而月經周期估計組84%是在40孕周的14天內分娩的,可見超聲預產期比月經預產期更準確。
B型超聲還可以依據胎盤的圖象特征來判斷胎兒成熟度。上海六院分析了早、中、晚期妊娠胎盤的圖象特征,把胎盤超聲圖象分為四級:1級胎盤超聲圖象可見聲象圖聲象圖中光點均勻,回聲不多;l級胎盤超聲圖象中光點較多,絨毛膜光滑,無皺摺突起;皿級胎盤聲象圖中光點較密,絨毛膜有突起;VI級胎盤聲象圖可見光點密集,有不均勻區,或伴暗區。依據聲象圖的特征,可推斷妊娠時間并估計胎兒成熟度。I~l級胎盤超聲圖象提示胎兒尚未成熟,班級胎盤超聲圖象提示胎兒已經成熟。聞悍等認為37周后胎盤可見鈣化。他把胎盤鈣化分為班級:I級胎盤鈣化可見胎盤實質光點間出現回聲增強散在光斑;l級胎盤鈣化可見胎盤母體面零星光斑集聚呈絨狀光帶;皿級胎盤鈣化可見胎盤內增強的光點發展至胎盤的分葉間而呈現環狀的鈣化區,其間為暗區。胎盤鈣化在37周后見到標志胎盤已經成熟。如于37周前出現胎盤鈣化,則提示胎盤過早衰老。Fisher及Bevetrly曾有胎盤過早鈣化伴胎兒生長延遲的報告。但Beyerly隨訪33周出現胎盤鈣化的病例,分娩時未發現異常。因此聞軍等認為,如果37周前見胎盤鈣化,應以超聲觀察胎兒雙頂徑增長的曲線,尋找有否其他胎幾生長遲緩的證據。如果發現胎頭雙頂徑不再增一長,井伴有羊水過少,是胎兒過熟的表現,應及時引產。晚期妊娠胎盤中無回聲暗區為無絨毛空隙是正常現象,但若出現在中期妊娠,則提示胎兒缺氧。
及時發現胎兒某些先天畸形
隨著產科接產技術的不斷改進和剖腹產率的逐年上升,產兒因產程缺氧或顱內出血而死亡的發生率已逐年下降,而畸形所致的發生率則相應增加。因此,及時診斷胎兒先天畸形,對降低圍產兒死亡,促進優生優育將有重大意義。B形超聲能顯示胎兒解剖結構,從而能早期發現胎兒某些先夭性畸形,常見的有無腦兒、腦積水、腦脊膜膨出、開放性脊柱裂、內臟外翻、胎兒胸腹水、胎兒巨大膀朧、胎兒腸梗阻以及聯體雙胎等。它們的聲象圖特點是:無腦兒多方位探測于胎兒須部上方探不到圓形或橢圓形胎頭光環,僅有一不規則實性光團回聲,胎體運動活躍,常伴羊水過多。
腦積水胎頭光環較同孕周者大,動態觀察16一32周雙頂徑增長每周>3m。。側腦室離中線之距》1/3的同側顱骨外壁與•中線回聲之距。腦室內透聲暗區明顯增大,胎頭徑較胸徑增大,亦常有羊水過多。腦脊膜膨出可探到來自胎頭、脊柱的大小不等的囊性腫物,壁薄內有線狀回聲。
開放性脊柱裂縱向探查見脊柱裂部位兩行“串珠”呈不規則,字形,橫向探查時脊柱呈“V”字形。
內臟外翻正常胎兒腹部或胸部的清晰周界消失,而羊水暗區內有形態不定的實性不均質光團漂浮,由于腸管間存有羊水,在腸蠕動時光團內可見密集閃耀的光點及血管搏動。心臟外翻移位的特點是在羊水內可見胎心搏動。
胎兒胸腹水胎兒胸腹壁與臟器間有液性暗區,各臟器在液性暗區內漂浮,周界清晰。胎兒巨膀膚膀朧區內液性暗區明顯擴大,甚至占據腹腔的大部分,多次檢測無改變。
腸梗阻在肝、胃泡及膀朧之間,腸管分布區域內可見數個形態易變、界限清晰的液性暗區,此即為擴張的腸拌。
B型超聲對胎兒畸形的診斷符合率較高。北京婦產科醫院報道一組83例B超診斷的各種胎兒先天性畸形的診斷符合率為98.8%,其中78例只經一次檢測確診,經2~3次檢測確診的5例。劉守君等報告20例B超診斷的胎頭畸形,均經X線攝影檢查及分娩證實,其準確率與X線攝影檢查相比較高。B超檢出胎兒先天性畸形的時間也較早。B超顯示胎頭光環,最早于妊娠n周,妊娠12周的出現率為6%,而15周以后10囑可顯示。正常中晚期妊娠胎頭光環是完整的園形或近圓形光環狀。如若經多方位檢測均不見胎頭光環回聲,即可作出無腦兒的診斷。北京婦產科醫院最早檢出的一例腦積水、內臟外翻畸形,是在孕17周。
先天性畸形已成為圍產兒死亡的主要原因。1973--1977年北京市八個醫院圍產兒死亡分析,在死胎死產中畸形占30.9%;新生兒死亡中畸形占24.9%。因此,做好胎兒先天性畸形的診斷,及早終止妊娠是婦產科醫務人員的重要任務。目前雖可用母血、羊水AFP、胎兒鏡及X線等手段診斷胎兒畸形,但隨著超聲診斷儀器的進展,及超顯像的出現,已成為在孕中期診斷胎兒先天性畸形的一種無創傷、安全、簡便、經濟和易被孕婦接受又具直觀性可返復儉測的方法。
某些妊娠并發癥的發現
羊水過多大都發生于妊娠7~10個月之間。分急性和慢性兩種。合并胎兒先天畸形者占40%左右,合并單卵雙胎妊娠者約有12.5%。羊水過多聲象圖特點為子宮大于實際孕周,宮區內暗區寬度增加,范圍增大。一般報道正常羊水暗區寬度為4一6“m,最大寬度在ICcm以上時,即可診斷為羊水過多,B型超聲檢查羊水過多病例,尚可確定胎兒是否存在,有無畸形,是否多胎,并有助于與腹水、卵巢囊腫及葡萄胎等相鑒別。
正常胎盤多附著于子宮峽部以上。聞悍等觀察1,141例,計前壁者495例,后壁者拐生例,左右側壁123例,宮底59例。經剖腹產對照證實位置者Zc例,超聲位置與手術所見完全一致。徐智章等54e例中、晚期妊娠B超測定胎盤位置準確率為99.07%。因此,B超能清晰顯示前置胎盤。前置胎盤分為中央型、部分型、邊緣型和低位胎盤四種。中央型者胎盤光點分布在子宮峽部以下的前壁和后壁,子宮內口全部被胎盤所復蓋;部分型者胎盤回聲只復蓋子宮內口的一部分;邊緣型的胎盤只有邊緣部分剛達子宮內口。如若胎盤的邊緣部分尚未達子宮內口,但已甚接近,則為低位胎盤。前置胎盤對母胎生命的威脅都很大,因此,產前應常規檢查,及時發現前置胎盤病例。如若發現胎盤前置,應密切隨訪,追蹤觀察,直至胎盤遷移到安全部位或足月為止。因低位種植的胎盤,尚可能隨子宮下段的變長而移向高處。前置胎盤的及時確診,有利于孕產婦產前出血的處理及產式的選擇。
胎盤早剝時,如果剝離面小,出血少,臨床上可無癥狀。如果出血不止,剝離面繼續擴大,就會造成出血不止,子宮受損,出觀所謂的“子宮胎盤碎中”尚可有20%的病例并發血液內纖維蛋白原缺少癥,如不及時阻止,病人常可因此而死亡。B型超聲顯像問世,可及早發現輕癥病例,其特點僅在胎盤邊緣有不固定形態的無回聲暗區,剝離面小于1/3,重者則大于1/3。對及早診斷及提示臨床注意有十分重要的意義。可較容易地確診多胎。北京市婦產醫院曾報告超聲診斷單卵四胎1例,經分娩證實。可準確地確定胎位。腹部觸診和聽取胎』合音、X線攝片對腹壁過緊或肥胖者常不容易,但B型超聲則可在先露部入盆后,根據胎頭光環、胎兒脊柱、胎心、四肢在子宮內的位置等,確定確切的胎位。
結語
B型超聲波在圍產醫學中的應用價值較高,尤其是它具有無輻射損傷、無痛苦,簡單方便等特點,特別適應于圍產婦圍產兒的檢測。儀器分辨力高,而且直觀形象,因此診斷符合率也較高。它不僅可用于早孕的確診,而且對中、晚期妊娠的監護有重大意義。國外已將超聲診斷列為孕婦產前管理中不可缺少的檢查方法。國內不少學者也主張,在有條件的地方,除在孕早期,對孕婦作一次超聲檢查,以明確胎兒是否存活及排除葡萄胎外,在孕中期也應作一次檢查,以明確是否有雙胎,無腦畸形及胎盤位置是否異常等,以提示臨床及時處理,一來可減少孕婦的痛苦,二來可以減低死胎死產率,提高新生兒存活率,對保證新生兒健康成長,做到優生優育有重大意義。
