黏膜胃癌臨床病因探析范文

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結(jié)果

組織學(xué)表現(xiàn)，腺管數(shù)量明顯減少7例，增生明顯40例。腺體極性紊亂41例，消失29例。腺體異型45例，其中腺上皮明顯異型38例。腺體間距變小46例，間距增大5例，均為印戒細(xì)胞癌病例。上皮色澤異常41，其中明顯深染39例，存在粘液1例，有核仁45例，存在核分裂47例，印戒樣細(xì)胞4例，疑印戒樣細(xì)胞4例。異型腺腔內(nèi)出現(xiàn)炎性壞死29例，凝固性壞死9例。血管增生40例，存在倒置杯狀細(xì)胞19例。

討論

閱片經(jīng)驗探討黏膜淺層病變，由于組織有限，組織小，周圍組織結(jié)構(gòu)缺失，病變區(qū)域有限，病變表淺給病理診斷帶來很多困擾，可能耽誤病情及時發(fā)現(xiàn)，延誤治療。

1注意臨床表現(xiàn)胃癌的臨床表現(xiàn)無明顯的特異性。可以表現(xiàn)胃腸道的各種癥狀及全身癥狀，一些少見的臨床表現(xiàn)如腹脹，腹水，白帶異常，在胃印戒細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移卵巢、宮頸時可能出現(xiàn)。部分病例了解家族史可能有助于防止漏診胃癌。研究病例顯示，胃癌病變淺，并非完全位于病變的早期，其中5例已是晚期，包括印戒細(xì)胞癌3例，中－低分化癌2例。

2病理診斷要結(jié)合胃鏡檢查電子胃鏡檢查作為胃病的常規(guī)檢查項目，直觀的了解病變的特點，結(jié)合胃鏡的鏡下描述，對防止漏診胃癌有積極的參考價值。例如:中青年人的黏膜較大范圍蠕動異常，糜爛，多病灶潰瘍，應(yīng)仔細(xì)排查低分化癌，印戒細(xì)胞癌等，對臨床、胃鏡、活檢明顯提示異常者，病理報告中不單要強調(diào)炎癥、潰瘍、息肉、不典型增生的存在，而且要強調(diào)患者需要短期內(nèi)復(fù)查，以防患者輕視疾病，延誤診斷時機。

3強調(diào)胃鏡－病理復(fù)查在整個胃鏡及病理的檢查過程中人為或非人為因素的存在均可能引起漏診。黏膜內(nèi)表淺的病灶易忽視，干擾因素多，病理診斷的爭議客觀存在，保持警惕，必要的復(fù)查可以防止對胃癌的漏診。本組病例進(jìn)行復(fù)查26人次，占檢查總?cè)舜蔚?2%。對于病理疑癌者，以及病理不典型增生，胃鏡檢查疑癌者，均要求患者一周內(nèi)復(fù)查，因而12天內(nèi)確診率達(dá)到94.6%。由此可見，及時復(fù)查胃鏡－病理，是防止漏診的有效方法之一。

4閱片要仔細(xì)病理醫(yī)師在閱片時必須仔細(xì)檢查每一塊組織。多塊黏膜相似的異型增生常常提示瘤變，3塊以上黏膜出現(xiàn)中度以上異型增生，應(yīng)建議短期內(nèi)復(fù)查胃鏡活檢。5塊以上黏膜內(nèi)出現(xiàn)中－高度異型增生應(yīng)高度疑癌變。克服閱片時側(cè)重于觀察腺體異型的習(xí)慣，還要抓住血管數(shù)量的變化，凝固性壞死，腺體間距的變化、粘液的出現(xiàn)，這些癌變中伴隨的變化均有助于胃癌的診斷。

其中黏液的出現(xiàn)，為高度提示癌。遇到凝固性壞死應(yīng)積極考慮惡性腫瘤的存在可能，血管增生也是胃癌不可忽視的表現(xiàn)，值得注意的是血管可由單個細(xì)胞圍繞形成。本組資料29例腺體中出現(xiàn)炎性壞死，可能是癌組織侵及正常腺體，破壞局部基底膜使其斷裂，炎性細(xì)胞進(jìn)入腺體內(nèi)部，此時往往腺腔不規(guī)則擴張，上皮伴異型。而炎癥或潰瘍時，炎性細(xì)胞多位于間質(zhì)，固有層，很少進(jìn)入腺體內(nèi)，即使有，也缺乏腺體極性及上皮的異型，需注意的是潰瘍癌變的存在。

5熟悉病理分型根據(jù)WHO2002年新的病理分型，胃癌分為乳頭狀腺癌，管狀腺癌，黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌，低分化腺癌，未分化癌，類癌，鱗癌，腺鱗癌，胃潰瘍癌變。病理醫(yī)生必須熟悉每一型的特點，其中最易長期漏診的是印戒細(xì)胞癌。

有文獻(xiàn)報道印戒細(xì)胞癌的初次確診率僅為60%，誤診率高，多數(shù)患者確診時已經(jīng)是中晚期，治療后生存率仍低。本組資料顯示只要抓住印戒細(xì)胞癌組織形態(tài)特點，結(jié)合AB－PAS檢查，及復(fù)查其短期確診率同其他類型的胃癌一致。首先印戒細(xì)胞癌的不同生長期的細(xì)胞形態(tài)不同，大致分以下形態(tài)，印戒樣細(xì)胞、組織樣細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、小細(xì)胞型、空泡型(不見核，僅有粘液輪廓)細(xì)胞、退行性變的細(xì)胞。常彌漫分布，腺泡狀，成巢狀，梭形平鋪細(xì)胞或葡萄族分支狀生長，是診斷的重要線索。

其不同于其它類型胃癌，腺體出現(xiàn)增多，相反其表面被覆上皮可完整，可能表現(xiàn)為腺體減少或正常數(shù)量，發(fā)現(xiàn)腺體間距明顯增大，固有膜疏松，固有膜內(nèi)出現(xiàn)成片或堆積的類似膽固醇脂質(zhì)樣細(xì)胞，空泡狀細(xì)胞或類似結(jié)構(gòu)時，需高度警惕。印戒樣表現(xiàn)可明顯或不明顯，有時僅僅表現(xiàn)薄壁不規(guī)則的腔隙，其周圍有或無擠壓的細(xì)胞核，同時表層黏膜出現(xiàn)較多倒置杯狀細(xì)胞，球狀異型增生、血管明顯增生等表現(xiàn)，必須排除印戒細(xì)胞癌，偶爾的幾個細(xì)胞亦不可忽視。多切片，做AB/PAS染色，免疫組織化學(xué)檢查均有助于確診。

6觀察有無固有膜的浸潤這一點對胃癌判斷尤為重要，浸潤的腺體呈現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)及搭橋現(xiàn)象，搭橋細(xì)胞極性常和原來腺體方向垂直，其中細(xì)胞表現(xiàn)異型，伴有核分裂等，伴有促纖維形成，則提示癌。賁門部病變向鱗狀上皮內(nèi)浸潤，更易判斷，其組織分型常見表現(xiàn)為高分化癌。

結(jié)合鏡檢胃癌及經(jīng)驗探討制定的預(yù)防措施

1注意環(huán)境飲食因素不同國家和地區(qū)發(fā)病率有著明顯的差異，一定程度上說明胃癌與環(huán)境因素有關(guān)，流行學(xué)研究表明，長期食用霉變食物，咸菜，煙熏腌制食品以及過多攝取食鹽可增加胃癌發(fā)生的危險性。

2注意是否有幽門螺桿菌感染1994年WHO宣布幽門螺桿菌是人類胃癌的I類致癌原。若發(fā)現(xiàn)有幽門螺桿菌感染的患者，應(yīng)密切觀察患者生命體征及血常規(guī)檢查的改變，詢問患者有無咽痛，尿痛等不適，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象，從而減少病理的進(jìn)展，如由胃炎進(jìn)展成胃癌等嚴(yán)重癥狀。日常患者護(hù)理中，應(yīng)注意對病房的定期消毒，減少探視，保持室內(nèi)空氣新鮮，嚴(yán)格遵循無菌原則進(jìn)行各項操作，防止交叉感染。

3注意有遺傳因素人群的預(yù)防胃癌發(fā)病具有明顯的家族聚集傾向，家族發(fā)病率高于人群的2～3倍。一般認(rèn)為遺傳素質(zhì)使致癌物質(zhì)對易感者更易致癌，因此，對于用遺傳性的家族，更應(yīng)該提高胃癌的警惕，不但要了解相關(guān)致癌物質(zhì)，如前面提到的環(huán)境因素，食物因素，避免接觸，還有根據(jù)胃癌的臨床表現(xiàn)無明顯的特異性，不同的胃癌分期下可以存在不同臨床表現(xiàn)的閱片經(jīng)驗，日常生活中，注意這一類人群的臨床表現(xiàn)。

4注意癌前提示狀態(tài)發(fā)現(xiàn)有慢性萎縮性胃炎，胃息肉，胃潰瘍時應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行活檢，盡可能發(fā)現(xiàn)早期胃癌，及時進(jìn)行相應(yīng)的防病治療和護(hù)理計劃，防止進(jìn)展期胃癌出現(xiàn)。同時，定期進(jìn)行鏡下活檢，了解體內(nèi)癌組織的病理學(xué)變化，及時更新跟進(jìn)有關(guān)治療方案。

作者：朱姝美單位：溧陽市中醫(yī)院病理科