顱內動脈瘤外科治療范文
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【摘要目的探索顱內動脈瘤的臨床特征及顯微外科治療。方法回顧性分析49例采用顯微外科治療的顱內動脈瘤患者的臨床資料。結果出院時臨床狀況良好者44例，輕度偏癱者2例，眼瞼下垂無改善者2例，神志清楚但生活自理能力差者1例。3例術后腦積水經分流術后恢復良好。結論顯微手術直接夾閉動脈瘤是最可靠的治療方法,CTA、MRA檢查和術中發現動脈瘤的部位、大小、方向和外形基本相符，神經內窺鏡的觀察具有獨特的優勢，可保證夾閉滿足。
【動脈瘤;CTA;MRA;顯微外科;內窺鏡
顱內動脈瘤是一種常見的腦血管疾病。在蛛網膜下腔出血的病人中，約有68%為動脈瘤破裂所致［1］，動脈瘤居腦血管意外病人中的第三位，顱內動脈瘤破裂的死亡率很高，保守治療顱內動脈瘤，結果3年內2/3的病人死亡，其中88%死于動脈瘤再度破裂［2］。我科自2001～2005年應用顯微外科技術治療49例顱內動脈瘤，取得良好的效果，現報告如下。
1資料和方法
1.1一般資料49例中男22例，女27例，年齡23～62歲，平均41.9歲。
1.2臨床表現38例以蛛網膜下腔出血（SAH）為首發癥狀，視力減退1例，眼瞼下垂3例，腦出血7例。病情按Hunt-Hess分級，0級5例，Ⅰ級9例，Ⅱ級16例，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例。
1.3影像學檢查術前全部病人行CTA、MRA和DSA檢查，均顯示顱內動脈瘤，證實SAH者38例，發現腦內血腫7例，合并腦室血腫3例，其中腦室擴大2例。11例術前行CTA檢查，17例術前行MRA檢查，24例術前行DSA檢查，均發現動脈瘤，有3例經CTA或MRA檢查示瘤頸和四周結構顯示不清而再行DSA檢查。其中前交通動脈瘤15例，大腦中動脈瘤6例，后交通動脈瘤19例，頸內動脈交叉部動脈瘤1例，頸內動脈虹吸部動脈瘤5例，眼動脈瘤1例，床突旁頸內動脈瘤2例。
1.4手術方法所有病人均行顯微外科手術，采用翼點入路，顯微鏡下充分開放腦池，打開Liliequist膜，釋放側裂池、腳間池的腦脊液，清除腦池、側裂、腦內凝血塊，若顱壓仍高，可行蛛網膜下腔引流或腦室外引流。術中常規給予甘露醇和過度通氣，并適當降低血壓。根據影像學資料所見找到載瘤動脈，發現動脈瘤，銳性分離動脈瘤四周粘連及瘤頸，眼動脈瘤和床突旁頸內動脈瘤需磨除部分顱底、前床突骨質才能顯露瘤頸，瘤頸分離清楚后，選擇合適動脈瘤夾夾閉，瘤頸較寬者，可用弱電流電凝瘤頸縮小后再行夾閉，檢查是否夾閉完善，7例無法直接觀測者，采用內窺鏡觀察，保證夾閉適當。6例動脈瘤直徑較大或直接壓迫動眼神經，夾閉后予以切除。
2結果
出院時臨床狀況良好者44例，輕度偏癱者2例，眼瞼下垂無改善者2例，神志清楚但生活自理能力差者1例。3例術后腦積水經分流術后恢復良好。
3討論
在臨床上顱內動脈瘤病例都是因動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血，經影像學檢查才得以確診，少數病人因動眼神經麻痹而求醫才發現，極少數病人出現單側視力視野的改變，既可因動脈瘤直接壓迫動眼神經和視神經，又可因血流動力學的改變，因此即使較小的動脈瘤亦可引起相應的神經損害表現［3］。
影像學檢查是診斷動脈瘤的重要手段，本組全部病例術前均行CTA或MRA或DSA檢查，有16例經CTA或MRA檢查后直接手術，發現術前了解的動脈瘤的部位、大小、方向和外形和術中所見基本相符。故筆者認為CTA和MRA檢查在顱內動脈瘤的術前診斷中也有獨特的優勢，如檢查時間短、方法簡便、設備相對普及、檢查費用低、對顱內血流動力學無影響，減少術前動脈瘤再次破裂可能。但對于動脈瘤較小、瘤頸和載瘤動脈或和四周血管結構顯示不清時，仍需行DSA檢查。
當顱內動脈瘤確診后，通過顯微手術直接夾閉動脈瘤是最可靠的治療方法［4］，翼點開顱術是當今顯微神經外科領域中應用最廣泛的開顱方法，這種開顱方式暴露良好，借助手術顯微鏡在腦池內進行各種手術操作比較方便，不易損傷腦組織和顱神經。本組病例全部采用這種開顱方法。切開硬腦膜后，先打開腦池的蛛網膜，耐心地吸除腦脊液，使腦組織塌陷，以獲得良好的顯露空間，仔細沿腦組織的固有間隙進行分離，到達動脈瘤區域時，避免用力牽拉，防止撕破動脈瘤壁的粘連而導致出血。
前交通動脈瘤在打開側裂池后開放頸動脈池，沿頸內動脈走行打開終板池顯露A1段，必要時可夾閉A1段以控制血流，根據影像學資料判定動脈瘤的位置及血管走向找到動脈瘤，游離出瘤頸后予以夾閉，后交通動脈瘤和大腦中動脈瘤打開相應腦池均能發現瘤頸，游離出其近心端以備需臨時阻斷，顯露妥當后夾閉瘤頸，對于眼動脈瘤、虹吸部和床突旁動脈瘤，需用高速磨鉆磨除部分前床突和顱底骨質才能顯露瘤頸并夾閉。有的動脈瘤瘤體和四周腦組織、蛛網膜甚至硬腦膜粘連緊密，不易分離，此時要耐心地銳性分離粘連，充分顯露瘤頸后方能置放動脈瘤夾。給瘤頸上動脈瘤夾時，要注重瘤夾的方向，并根據動脈瘤的大小和方向選擇合適的動脈瘤夾，避免夾閉不完全、誤夾正常血管神經、瘤夾滑脫或者損傷載瘤動脈。有的因動脈瘤的方向關系而無法在顯微鏡下觀察到夾閉情況的，可利用神經內窺鏡的魚眼效應而觀察到，及時調整瘤夾的方向，保證夾閉滿足。為了防治血管痙攣，夾閉動脈瘤后常規用一罌粟堿棉片覆蓋頸內動脈片刻，并于術后使用尼莫地平治療1周，有利于減少術后腦血管痙攣的發生。