高齡膽石病外科治療范文
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【摘要目的總結高齡（70歲以上）膽石病的外科治療方法。方法回顧性分析我院4年來手術治療高齡膽石病97例的臨床資料。結果急診手術59例（60.8%），擇期手術38例（39.2%）；合并疾病73例（75.3%）；治愈84例（86.6%），死亡13例（13.4%）；術后發生并發癥36例（37.1%）。結論擇期手術應進行全面細致的檢查并治療合并癥，選擇好合適的手術時機。急診應邊搶救邊檢查，術中進行監測，手術應簡單有效。術后積極預防并發癥發生。
【高齡；膽石??；外科治療
隨著我國人口老齡化，高齡膽石病的比例也明顯上升。國內文獻統計表明70歲以上高齡膽石病的發生率約為18.76%［1］。由于老年人機體儲備能力明顯減弱，免疫功能下降，合并疾病多，易惡化，手術風險大，術后并發癥及死亡率高，已成為肝膽外科一個值得重視新問題［2］?，F對我院2000年1月～2004年10月，手術治療70歲以上高齡膽石病97例的臨床資料分析總結如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組97例，男38例，女59例，年齡70～85歲，平均76.3歲。本組97例膽石病患者均手術治療。
1.2入院情況見表1。
1.3并存疾病本組術前并存其他臟器疾病者73例（75.3%），其中并存2種或2種以上疾病者59例（60.8%）。主要并存疾病依次為心血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病、腦血管后遺癥。
1.4手術方式急診手術59例（60.8%），擇期手術38例（39.2%）。經腹腔鏡膽囊切除術2例，開腹膽囊切除術34例，膽囊切除、膽總管探查術49例，膽囊造瘺、膽總管探查術2例，膽囊造瘺術5例，膽囊部分切除術3例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術2例。
1.5治療結果術后并發癥發生率37.1%(36/97)，其中急診手術后并發癥發生率39.0%（23/59）；擇期手術并發癥發生率34.2%(13/38)。并發癥以呼吸道發生率最高占38.9%(14/36)，其次依次為心血管系統30.6%(11/36)，腎功能不全13.9%(5/36)，切口裂開11.1%(4/36)，切口感染5.6%(2/36)。治愈84例（86.6%），死于多器官功能衰竭13例（13.4%），擇期手術死亡率7.9%（3/38），急診手術死亡率16.9%（10/59）。
2討論
2.1高齡膽石病患者特征
2.1.1起病急高齡患者生理功能下降，尤其是網狀內皮系統功能減退，體內皮質激素水平低，機體免疫功能下降，抗病能力差。所以發病急驟。本組急診入院高達81.4%。且大多數出現膽石病的并發癥，化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔和急性化膿性膽管炎。有明確的急診手術指征。
2.1.2變化快高齡患者胃酸低，括約肌較松弛，易發生膽道上行性感染，病情變化快，加之動脈硬化，末梢血管因炎癥閉塞，易致膽囊壞疽穿孔、感染、中毒性休克。本組膽囊結石伴急性膽囊炎患者中90%很快出現膽囊化膿、壞疽和穿孔。膽管結石中45.6%很快出現急性梗阻性化膿性膽管炎。需要盡快早期急診手術。
2.1.3合并癥多高齡患者許多器官有潛在的功能不全，合并疾病多，削弱了手術的耐受能力，給手術和麻醉增加了風險。本組術前有合并疾病75.3%(73例)，并存2種或2種以上疾病60.8%。主要并存病依次為心血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病、腦血管后遺癥。需考慮合并癥對手術的影響，應對合并癥進行積極治療。
2.1.4院前時間延誤長由于高齡患者應急性降低，疼痛閾值增高，加之腹肌萎縮、肥胖等，臨床表現不典型，加之本人敘述不清，常因癥狀體征不明顯，或顧慮手術危險性而在外院或門急診觀察，待出現所謂的典型癥狀或同意手術，才得以入院。本組發病5天以后住院死亡7例，占死亡率的69%。院前時間延誤較長是死亡率高原因之一。
2.2圍手術期處理高齡膽石病患者身體一般情況差，并存病多，手術風險大，因此，對這一年齡段的膽石病患者多采用保守治療，導致較高的病死率［3］。我院近年來對高齡膽石病患者采取積極手術的觀點，加強圍手術期處理，正確把握手術時機，和相關科室協作，使高齡膽石病手術死亡率明顯降低。
2.2.1急診手術高齡膽石病患者急診發病率高，本組急診入院79例（81.4%），急診手術59例。病情發展快，易惡化，因此，應邊搶救邊檢查。如病情比較嚴重又需手術，治療時，則應早期手術，而不延誤到晚期手術。Edlund報道老年人急性膽囊炎早期手術死亡率為4.16%，而晚期手術組則為22%［4］。筆者認為對膽道梗阻、膽管結石患者在觀察治療4～8h后不能緩解者，應盡快急診手術。因為膽道減壓、引流本身就是抗休克的重要辦法［5］。本組急診手術死亡率16.9%（10/59），早期急診手術死亡率5.1%（3/59），晚期急診手術死亡率11.9%（7/59）。這表明早期急診手術可降低急診手術死亡率。
2.2.2擇期手術老年人的手術死亡率平均11.7%，擇期手術平均死亡率為8.8%，而急癥手術平均死亡率為29%［1］。筆者認為如膽石病病情答應，在合并病成為危及生命的主要疾病時，選擇擇期手術，以策平安。慢性阻塞性肺疾病患者可選擇在夏季手術，在能耐受手術和麻醉的情況下接受手術治療，以減少并發癥及死亡率。本組1例80歲急性結石性膽囊炎患者，右上腹痛，無反跳痛。伴有肺氣腫、肺心病、心衰（不能平臥），抗感染治療膽囊炎好轉，保守治療后，擇期手術痊愈。而另一例78歲急性結石性膽囊炎患者，伴有嚴重的支氣管炎不能平臥，急診行膽囊切除術，雖手術成功，但術后不能脫離呼吸機，術后23天后死于呼吸衰竭。本組擇期手術38例，死亡率7.9%（3/38）。較本組急診手術死亡率（16.9%）低。
2.2.3手術方式選擇筆者心得高齡膽石病患者，尤其在急診手術時，患者全身情況差，膽道感染嚴重，有合并癥，手術應采用簡單、準確解除膽道梗阻的主要病變，能快速解除危及生命的術式為原則，盡可能縮短手術時間，減少創傷打擊。以膽囊切除或加膽道探查術為基本術式，本組膽囊切除、膽總管探查術49例，膽囊造瘺、膽總管探查術2例。危重患者可選用膽囊造瘺、膽囊部分切除或（和）T管引流術，本組膽囊造瘺術5例，膽囊部分切除術3例。
2.2.4和麻醉科配合這是外科醫生經常忽視和重視不夠的新問題。由于老年人心排血量降低和心率緩慢，導致循環時間延長。此改變對麻醉的實際意義在于，靜脈麻醉藥量易過量摘要：較慢的循環使靜脈麻醉藥和肌肉松弛劑到達靶器官的速度減慢，肌松不能較快出現，手術者認為麻醉效果不滿足，要求麻醉師加強肌松用藥，可導致藥物過量，引起呼吸循環的嚴重抑制。術畢往往自主呼吸不能盡快恢復，如未能排除麻醉用藥殘余功能及通氣量恢復就送回病房，尤其術前有肺功能嚴重受損者，是極為危險的，可導致呼吸循環衰竭。因此，筆者心得，術前術者要向麻醉師介紹患者病情，尤其是呼吸和循環功能，為合理麻醉用藥提供幫助。術中和麻醉師溝通，等麻醉藥起效，選擇最佳麻醉時機進行手術操作，手術結束前要向麻醉師通告手術結束所需時間，以便麻醉師控制麻醉藥用量及用要藥時間，避免麻醉藥使用不當，術畢患者呼吸循環受到抑制。術后務必要排除麻藥殘余功能及通氣量恢復后，全麻插管者盡可能吸盡痰，再送回病房。總之，應讓麻醉者和術者對手術達到縝密考慮和默契配合，對降低高齡膽石病的手術并發癥和死亡率有效。
2.2.5并發癥防治高齡膽石病的患者有內科合并癥，是引起術后并發癥較多的一個重要因素。無論是急診手術、擇期手術，對患者的全身情況都應作全面的了解。急診手術并不等于馬上手術，對高齡膽石病患者伴有呼吸系統疾病、心血管疾病、糖尿病、水電解質紊亂等，在術前要給予積極糾正，待合并病得到改善或生化指標接近正常范圍時，爭取在24～48h內實施手術。擇期手術在合并病得到糾正時進行，對有嚴重呼吸道疾病患者，要常規行肺功能和血氣檢查，實際上由于老年人多數難以按肺功能檢查的要求配合，故所測數據可能和臨床表現不符，應將肺功能檢查和血氣結果綜合判定。如提示肺的通氣和彌散均重度受損，擇期手術應推遲。
本組資料顯示，高齡患者術后并發癥發生率高，本組36例（37.1%）。我院術后一律送入ICU病房進行連續監護，術后應密切觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、體溫、尿量等，追蹤血糖及生化程度。并發癥中最多見于呼吸道疾病，發生率最高占40.2%，其次是心血管系統疾病30.6%，腎功能不全13.9%，切口裂開11%。高齡患者肺功能差，加上無力咳嗽，易發生肺部感染，常規進行霧化吸入，應鼓勵患者咳嗽，定時翻身拍背。根據胃腸恢復情況，盡可能早拔胃管，以減少呼吸道并發癥。每日輸液量應勻速輸入，切忌過量過快以防發生肺水腫和心衰。避免使用對腎功能損壞的藥物。高齡患者常伴貧血、低蛋白血癥、營養不良及其他并發癥，傷口要減張縫合，用腹帶包扎腹部，加強支持療法。膽道探查有T管引流，膽汁丟失易發生電解質紊亂，同時食欲差加重，會加重電解質紊亂和營養不良。我們于術后第2天開始逐漸補鉀，并酌情鼓勵患者進食。
高齡膽石病患者具有發病急，病情變化快，合并病多，院前時間延誤較長，急診率高等特征。筆者認為高齡不是手術的禁忌，對高齡膽石病患者應持積極手術的觀點，手術成功的關鍵是加強圍手術期處理，正確把握手術時機。