腮腺腺腫瘤外科治療與發展范文

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1回顧

1940年代前，因擔心手術傷及面神經，腮腺腫瘤的手術多采取腫瘤剜除術；1940年代始，采取經典、常規的術式即保存面神經的腮腺淺葉或全腮腺切除；進入1980年代，社會科技的進步促進了腮腺腫瘤的早期診斷水平的提高，并且隨著個性化的保存性、功能性外科理念的引入和顯微外科器械、生物材料的應用，推動了術式的改進和創新，使腮腺功能性外科的概念及內涵不斷完善，進入了功能與形態并舉的新時期。

2腮腺功能性外科的主要進展

2.1完善了腮腺功能性外科的生物學基礎

李揚等通過動物實驗證明，保留腮腺主導管的腮腺部分切除術后殘余腺體具有強大再生能力及代償作用，腺體功能得以保存或部分保存[1]。Zhao等用锝放射自顯影的結果顯示，保留主導管的淺葉部分切除后剩余腺體的功能完全正常[2]。近年來，國內外許多學者報道，對于腮腺良性或低度惡性的腺癌，采用完整切除腫瘤和必要的最少量正常腺體組織，不但不會增加腫瘤復發的機會，而且具有簡化手術和減少術后并發癥等顯著優點[3??4]。

論文百事通以上研究均表明，保留腮腺主導管，能夠保全剩余腺體組織的功能。在腮腺良性腫瘤的手術中，保留腮腺主導管與保護面神經具有同等重要性。據此，為腮腺功能性外科奠定了堅實的生物學基礎。

2.2功能性外科與整形外科美學觀念的融合和實施

使腮腺腫瘤治療真正進入了功能與形態俱佳的時代。

2.2.1切口的選擇

結合面部除皺切口改良而來的美容切口有：（1）耳前發際入路，適用于高于耳垂平面，可行部分腮腺切除的腫瘤；（2）耳后發際入路，其依照面部除皺切口設計類“N”形腮腺切除術切口，適用于腮腺下極深淺葉、可行部分腮腺切除的腫瘤[5]。（3）耳前耳后發際入路適用于腮腺淺葉腫瘤，可以完整從下頜后窩取出的腮腺深葉腫瘤[6]。這些入路的應用，通過隱蔽切口的設計，可以在根治腫瘤的同時最大限度地保存正常組織結構和面容不被破壞，術區與切口錯開，使由于深層組織對切口牽拉而形成瘢痕的影響降到了最低，基本上達到了手術不留可見瘢痕的美學效果。

2.2.2術區凹陷的處理

腮腺大部分腺體位于下頜升支后方，因而腮腺腫瘤切除后常出現耳垂區及頜后區軟組織凹陷，組織瓣及生物材料填塞可減輕畸形的程度。目前，臨床常用填塞耳垂區及頜后區軟組織凹陷的組織瓣，包括顳淺筋膜瓣、二腹肌瓣、頸闊肌瓣、頰脂墊及胸鎖乳突肌瓣等，因胸鎖乳突肌瓣具有方便、創傷小的優勢，應用最為廣泛；而郭錫久等運用膨體聚四氟乙烯（ePTFE）植入整復腮腺切除后凹陷畸形亦取得了良好的美容效果[7]。

2.2.3耳大神經的保留

切除耳大神經及其分支所引起的外耳廓及周圍皮膚的麻木、刺癢、痛溫覺喪失等癥狀已成為患者術后復查時較為突出的主訴，不同程度地影響了患者的生活質量。“像保護面神經那樣去保留耳大神經”就成為功能性外科發展的必然趨勢之一。近年，許多學者通過對耳大神經深入細致的解剖、觀察，熟練掌握了耳大神經的解剖位置、走形、層次、分支、分布，在行翻瓣、解剖面神經、切除腫瘤步驟進行改進，成功的避開或解剖耳大神經主干及主要分支，保留了耳大神經主干及主要分支。術后無術區皮膚長期麻木的并發癥，明顯地提高了患者的生活質量。由于耳大神經主干近分叉處和各分支起始段均走行于腮腺筋膜淺層表面，牙祖蒙等通過制備蒂在后的扇形腮腺咬肌筋膜瓣并保留之，將耳大神經與瓣一并翻起，避免了耳大神經的解剖，取得了良好的效果，并且對Fery’s綜合征及涎瘺的預防也有一定效果[8]。

2.3建立了規范化的個體化診治程序

隨著科技的進步，特別是病理學、醫學影像學、頭頸部外科應用解剖學的發展，出現了運用腮腺區腫塊的細針吸細胞學診斷和醫學影像學的各種手段（包括CT、MRI、B型超聲、核素顯像及腮腺造影）進行腮腺區腫塊影像學診斷的綜合研究，促進了腮腺腫瘤的早期診斷水平的提高，對療效的預測也更加快速、準確、簡便，并能在短時間內按患者需要設計出多種可供選擇的、準確的功能性外科的手術方案；特別是運用三維CT重建下的腮腺造影，可準確顯示腫物位置、范圍及大小，初步判斷腫物性質，明確腫物與腮腺導管關系，特別是與主導管的關系，對于建立以腺管解剖為基礎的功能術式，保存正常腺體組織及功能具有重要作用。

2.4面神經保護的進展及損傷后重建技術的多樣化

面神經的處理是腮腺切除術中的關鍵步驟。面神經損傷導致的周圍性面癱給患者的生活質量和社會活動帶來嚴重影響。對某些腮腺癌患者，如何在盡量避免腫瘤復發的基礎上保存面神經的功能，是近些年來學者們關注的問題。

2.4.1面神經的保存治療

符合以下條件的腮腺癌患者：（1）面神經與腫瘤緊貼，但尚可分離而不致腫瘤破裂；（2）低度惡性腫瘤；（3）患者年輕，職業要求高；（4）患者強烈要求保留面神經。可選用保存治療方法，如采用術中液氮冷凍加術后放療以及125I粒子植入。

2.4.1.1冷凍加放療

將面神經從腫瘤表面分離，切除腫瘤后將液氮紗球放置于從腫瘤表面分離下來的面神經上，使液氮紗球上的冰晶自然融化，為1個凍融周期。如此重復3次，即3個凍融周期。術后2周開始放療，放射野包括整個術區，放療劑量為50～70Gy。這種綜合處理方法對適應證合適的患者，能夠達到既根治腫瘤，又保存面神經功能的效果[9]。

2.4.1.2125I粒子植入

即將放射性粒子植入到組織內，緩慢持續釋放低劑量的放射線，殺滅粒子植入區的殘留腫瘤細胞。將面神經從腫瘤表面分離，切除腫瘤，保留面神經。在手術野及面神經周圍植入125I粒子，處方劑量一般為60Gy。北京大學口腔醫學院的一組臨床研究結果顯示，腫瘤未見復發，治療區無皮膚放射性損傷。術后發生的面神經麻痹，可在6月內逐步恢復，近期療效滿意[10]。

2.4.2面神經重建

對于腫瘤惡性度高、面神經穿入腫瘤、分離之可致腫瘤破裂的情況，就不得不犧牲面神經，此時面神經的即刻重建，對于功能恢復顯得尤為重要。重建方法主要有：面神經缺損即刻端端吻合修復、面神經缺損延長后即刻端端吻合修復和面神經缺損橋接移植修復等。

2.4.2.1面神經缺損即刻端端吻合修復

周圍神經缺損若不超過神經總長3%或小于神經直徑的4倍時，可望獲得無張力端端縫合，此方法效果最好[11]。即若面神經缺損<1cm，可作端端縫合。

2.4.2.2神經延長后端端無張力縫合

其主要優點是不犧牲供區神經，軸突芽只需跨越一個吻合口。因此，在一定的缺損范圍內，神經延長術可以取代神經移植術[12]。牙祖蒙等對于面神經缺損≤3cm的患者，應用直線加載和弦式加載法，將面神經快速延長后行端端無張力縫合，總體療效滿意，認為該技術可以取代神經移植術[13]。

論文百事通

2.4.2.3面神經缺損橋接移植修復

對于面神經缺損3～6cm的病例，面神經缺損橋接移植修復成為最好選擇，其包括自體神經移植、異體神經纖維組織橋接物、自體非神經其他組織橋接物、人工合成材料橋接物和組織工程學等。如內含雪旺細胞和各種神經營養因子的人工導管橋接；靜脈、變性骨骼肌橋接；預處理（冷凍、凍干、放療、預潰變和乙醇浸泡以及胚胎神經移植）的異體神經移植[14??16]；及用間充質神經干細胞技術的組織工程橋接法，各有優缺點，其中組織工程學技術成為最先進，最有前途的方法。

2.5對于Fery’s綜合征的預防有了長足的進步

國內外學者根據迷走再生學說，利用自體或異體材料形成組織屏障，隔斷副交感神經與交感神經之間的通路，避免發生神經錯生，從而達到預防Fery’s綜合征的作用。通過這一思路，采用胸鎖乳突肌瓣、顳筋膜瓣、前臂游離皮瓣、大腿外側的闊筋膜瓣、生物材料等作覆蓋物，阻止兩神經斷端的游走或錯位再生[17??21]。但是，這些肌瓣或闊筋膜取材時需要增加手術切口，術中創傷大，出血增多，術后遺留額外疤痕等，許多患者尤其是年輕患者不易接受。因此，有學者研究發現，腮腺嚼肌筋膜具有致密、堅韌的特點，術中保留腮腺嚼肌筋膜可以隔離殘余腮腺與皮下組織間的創面，阻斷分布于腮腺的副交感神經纖維與分布于汗腺及皮膚血管的交感神經纖維發生錯向的交叉再生聯合，收到了良好的預防效果[8]。

3腮腺功能性外科治療的選擇及挑戰

腮腺功能性外科治療的前提是保證腫瘤徹底切除，即完善的術前準備，排除腫物多發，及確定其有足夠的安全緣，只有在此基礎上才能體現功能性的核心價值，即最大限度保留及恢復術區正常腮腺組織及鄰近正常組織功能，達到提高患者生活質量的目的。否則一味的追求“功能”與“美觀”，或隨意縮小切除范圍；或求畢其功于一役任意增加術區創面；或強求切口隱蔽，忽視腫瘤性狀，致術區暴露不足等，將使治療方案走向極端，歸于舍本逐末之流。另一方面，合理的融入“功能”與“美觀”理念必然對術者提出更高要求，其必須具備嫻熟的手術技巧，敏銳的組織分辨力，精準的解剖，以及完善的組織保護觀念等。

總之，腮腺功能性外科就是要以個性化的方式，結合腫物性狀、患者情況來制定最優診療方案，并使之成為規范的有機整體規程。相信隨著圍手術期各項處置的進步，以及手術技術的成熟和經驗的積累，腮腺功能外科治療必將更加成熟。新晨

【參考文獻】

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[6]郭傳??,俞光巖,毛馳,等.腮腺腫瘤手術入路的選擇[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(5):396??398.

[7]郭錫久,阮興朝.膨體聚四氟乙烯植入整復腮腺術后凹陷畸形[J].中國美容醫學,2005,14(6):697??698.

[8]牙祖蒙,張綱,王建華,等.耳大神經及腮腺筋膜解剖的再認識與腮腺切除手術的改良[J].中國臨床解剖學雜志,2006,24(2):212??214.

[9]俞光巖.腮腺切除術中的面神經處理[J].口腔頜面外科雜志,2006,16(1):1??4.