極低體重兒藥學范文
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極低出生體重兒(verylowbirthweightinfants，VLBWI)是出生時體重低于1500g的新生兒，組織、器官功能差，易發生多種并發癥，死亡率極高。隨著新生兒重癥監護技術和治療藥物的發展，早產VLBWI成活率逐年提高。我院臨床藥師對新生兒科2008年7月～12月收治的早產VLBWI26例進行了藥學監護，胎齡28+2～35+1周，體重1025～1495g，均為本院產科分娩。其中母親合并重度子癇前期12例，胎膜早破6例，前置胎盤1例，雙胎妊娠3例。臨床藥師通過跟隨新生兒科醫生查房，了解患兒病情以及用藥情況，參與病情和治療進展討論，明確治療目標，設計個體化用藥方案等方式具體進行監護工作，取得了滿意的結果。我們對早產VLBWI藥學監護工作的體會如下。
1建立早產VLBWI藥歷
臨床藥師進行獨立的藥學查房，并為每個患兒單獨建立藥歷，完整記錄住院期間使用的藥物和臨床體征。藥歷的主要內容包括：住院號、母親及患兒的個人信息、妊娠合并疾病、家族史、患兒的臨床癥狀、入院診斷、每日用藥情況和各項生理指標、會診記錄、對主要治療藥物的分析評價與建議等。藥歷能夠使臨床藥師更有規律、有依據地參與臨床治療，加強醫、護、藥之間的橫向聯系，便于臨床藥師直接進行獨立的藥學查房、參與和制定藥物治療方案;增強團隊合作精神，使藥學監護與醫生的治療監護、護士的護理監護共同組成了全方位的“病人監護”。
2確定藥學監護的目標，促進合理用藥
早產VLBWI的獨立生存能力差，肝藥酶系統發育不成熟、腎功能不完善使藥物的代謝和排泄都與成人顯著不同，而且由于循環血漿蛋白較少，游離藥物濃度較高，更易在藥物治療過程中產生不良反應。早產合并VLBWI的治療關鍵是保暖、監護、吸氧、補液、防感染、防出血等，臨床藥師通過建立適當的藥學監護目標以評價患兒對藥物治療的反應，及時調整治療方案，為醫生提出用藥建議，減少或杜絕不合理用藥現象。對于臨床出現的不合理用藥現象，我們經過查閱文獻、資料匯總后，及時通過藥訊、講座、通知等形式反饋給臨床醫生和護士，逐步減少藥物不良反應。我們發現全程的藥學監護可增強治療效果,降低可能的藥物不良反應,縮短患兒的住院時間。
例如某患兒，女，體重1230g。母親孕29+6周，因重度子癇前期、子宮肌瘤、羊水過少、妊娠合并慢性腎炎經剖宮產分娩，產前未用激素促胎肺成熟。分娩后即送入本院新生兒科，診斷為呼吸窘迫綜合征(NRDS)、VLBWI。入院后即刻行氣管插管術，給予豬肺磷脂注射液(固爾蘇)120mg氣管內滴注，患兒呻吟減輕，SpO2由73%上升至96%，胸片示右下肺輕度炎癥，采用頭孢噻肟鈉靜脈滴注抗感染，給予腸外營養、暖箱保溫、頭罩吸氧、心電監護等措施。當日23:30出現屏氣，SpO2下降至78%，予托背刺激并加用氨茶堿6mg靜脈持續滴注后情況好轉。其后因反復發生呼吸暫停現象，改箱式吸氧聯合氨茶堿2.5mg靜脈滴注，每日3次。入院第5d，藥師發現患兒治療期間心率較快，平均170次/min，同時存在煩躁不安、喂養不耐受等現象。由于氨茶堿的安全范圍較小，新生兒茶堿血藥濃度>15mg/L即可出現輕度中毒癥狀，且在早產VLBWI中更易出現。藥師推測可能由于長期用藥后患兒體內茶堿濃度較高而出現了輕度中毒癥狀，因此建議醫生減少氨茶堿用量至每次1mg，每日2次，溶劑為5%GS3mL，滴注時間1h，同時聯合納洛酮0.1mg/kg，每日2次。修改用藥方案2d后，患兒平均心率下降至147次/min，心率呼吸平穩，食納佳。入院第7d出現黃疸加深，予光療后黃疸消退明顯。之后給予口服鐵劑、促紅細胞生成素、輸血等治療措施糾正早產兒重度貧血。但CRP長期大于8mg/L，藥師建議及早加用丙種球蛋白以提高患兒免疫力。第55d，患兒一般情況穩定，眼底篩查(-)，健康出院，出院體重2315g。堅持母乳喂養，健康隨訪中。
氨茶堿作為興奮呼吸中樞藥物，多年來一直用于治療新生兒呼吸暫停。但氨茶堿治療濃度與中毒濃度較為接近，個體差異較大，在實際操作中易發生早產VLBWI中毒的危險。有研究表明，早產兒呼吸暫停可促使內源性阿片樣物質釋放入血，導致血漿β內啡肽升高，對中樞神經、循環、呼吸等系統產生抑制作用，進一步加重低氧血癥、酸中毒[1]。納洛酮是阿片受體特異性拮抗劑，可降低血漿β內啡肽水平，興奮呼吸中樞，改善通氣障礙，降低CO2分壓和低氧性呼吸衰竭;增加心排出量，改善冠狀動脈血流和心肌缺氧的狀況;改善腦血流量，保證腦干等重要部位的血液供應，促進神經細胞功能恢復。因此，氨茶堿與納洛酮聯合應用不僅可以減少氨茶堿的用量，減少患兒藥物中毒可能性，還能防止因缺氧而導致的繼發性腦損傷。
來自母體的IgG類抗體是新生兒抗感染免疫的重要成分，其主要在妊娠后期產前數周經胎盤輸入胎兒，資料顯示胎齡<32周早產兒的IgG水平常低于4.0g/L，IgG水平與胎齡存在一種對數線性關系，胎齡越小，IgG水平越低，感染機會越多[2]。早產VLBWI更處于易受各種病原體侵襲的高危狀態中，靜脈滴注丙種球蛋白能有效提高免疫球蛋白尤其是IgG水平，具有免疫替代和免疫調節的雙重治療作用[3]。
3早產VLBWI常見并發癥及藥學監護要點
3.1NRDS
NRDS多發于早產兒，是由缺乏肺表面活性物質所引起的。臨床表現為出生后不久即出現進行性呼吸困難和呼吸衰竭。隨著肺表面活性物質(PS)療法日臻完善，多數患兒能夠度過急性期。治療的同時應對血氧和生命體征監測，使PaO2維持在6.7～9.8kPa、SaO2維持在87%～95%間，過高可能導致早產兒視網膜病和支氣管肺發育不良。應對需提前分娩或有早產跡象而胎兒不成熟者，分娩前2～3d給予孕母肌肉注射地塞米松6mg，2次/d，或氫化可的松100mg靜脈滴注，2次/d，共2d。如患兒在出生后出現呼吸暫停現象，應使用氨茶堿、納洛酮興奮呼吸中樞，并注意給藥劑量、滴注速度與間隔，觀察有無出現煩躁不安、易激惹、心跳呼吸次數加快、四肢震顫、抖動等茶堿中毒體征[4]。有條件應及時測定茶堿血藥濃度。
3.2新生兒肺炎
新生兒肺炎可發生于宮內、分娩過程中或出生后。早產VLBWI肺炎臨床表現不典型，常表現為全身中毒癥狀，而氣急易被呼吸暫停、青紫易被皮膚薄紅掩蓋，無咳嗽及口吐白沫，肺部啰音可有可無，合并癥多，死亡率高。除保暖、供氧和醫護人員嚴格執行消毒隔離制度外，應給予足量的抗生素治療，并盡早進行病原學培養和藥敏試驗以提高用藥針對性。鑒于VLBWI藥物代謝器官發育不完善，對于重癥或耐藥菌感染可使用對肝腎功能影響較小的第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟鈉，每12h靜脈滴注50mg/kg。值得注意的是，對所有早產VLBWI使用廣譜抗生素預防感染是沒有意義的，反而更易導致耐藥菌株或院內繼發感染的出現，引起消化道和呼吸道的菌群失調[5，6]。
3.3早產兒黃疸
早產兒黃疸是由于膽紅素(大部分為未結合膽紅素)在體內積聚而引起，在進行藥學監護的26例VLBWI中幾乎全部出現。光療使血中未結合膽紅素經光的作用轉變成水溶性異構體，然后由膽汁及尿液排出，以減低血中膽紅素濃度，其方法簡便、療效肯定，現已作為治療高未結合膽紅素血癥的首選方法。但有研究結果顯示，患兒光療后血清總鈣和游離鈣均明顯降低，尤以早產兒為甚，部分早產兒會出現低鈣體征[7]。故早產VLBWI接受光療過程應監測血清鈣水平，當血清總鈣低于1.8mmol/L或游離鈣低于0.9mmol/L時，及時靜脈補充10%葡萄糖酸鈣1～2mL/kg。或在光療的同時常規補鈣，以防低鈣引起反復呼吸暫停所帶來的不良后果。必要時可采用中成藥如茵梔黃口服液等促進膽紅素代謝。
4結語
臨床藥師參與臨床治療，與醫生、護士組成治療團隊，可以從藥師的角度結合患者病情考慮，著眼于藥物的藥動學和藥效學特性，從而提高臨床治療的效率和成功率。通過對這26例早產VLBWI的藥學監護工作的詳細分析和總結發現，臨床藥師開展藥學監護并不是監督、重復醫生、護士的臨床工作，而是對其有益的補充和完善。通過直接參與整個治療過程，患兒生活質量得到明顯改善，降低了藥物不良反應的發生率;通過開展電話隨訪和健康咨詢，患兒家屬的護理水平和用藥知識也普遍得到提高。隨著所面對的臨床病例越來越復雜，臨床藥師更加需要提高專業素質、加強團隊合作，不斷實踐和積累經驗，為臨床治療提供正確、全面的用藥建議。新晨
【參考文獻】
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[2]喬繼冰,周保安,朱娟,等.靜脈注射丙種球蛋白治療早產兒重癥感染50例[J].實用兒科臨床雜志,2006,21(22):1553,1569.
[3]鄭肖玲,王立華.丙種球蛋白靜脈滴注治療小兒重癥肺炎臨床分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(21):50775078.
[4]陳怡祿,鄧力,呂回,等.嬰兒氨茶堿急性中毒的臨床診斷治療及其藥物代謝動力學[J].中國臨床藥理學雜志,2002,18(2):145148.
[5]許煊,封志純.新生兒重癥監護室抗生素的使用策略[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(22):17201726.
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[7]孟淑英,孟憲萍.光療對新生兒血清鈣的影響[J].臨床薈萃,2008,23(21):15641565.