肺炎流行病學范文

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【摘要】目的探討重癥監護病房呼吸機相關肺炎（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）流行病學特征、相關危險因素及對策。方法收集本院2005年1月至2008年12月重癥監護室內行機械通氣患者258例,進行回顧性分析。結果本組VAP的發生率為37.20%，病死率30.12%。共檢出病原菌150株，其中G－桿菌70.12%、G+菌10.31%、真菌19.57%。非VAP組病死率15%。結論VAP發病率和病死率高，機械通氣時間、高齡、慢性基礎疾病COPD、昏迷、使用抑酸劑、留置胃管是VAP的發生的獨立危險因素；VAP的主要致病茵為G－桿菌；盡量縮短上機時間和避免醫源性危險因素是主要對策。

【關鍵詞】呼吸機相關性肺炎流行病學病原菌

研究VAP的流行病學與危險因素對于臨床提高機械通氣應用水平，降低死亡率，降低醫療成本，有重要的現實意義。本文分析我院2005年1月至2008年12月重癥監護病房患者VAP的發生率以及病原菌分布特點，探討VAP的危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2005年1月至2008年12月本院患者，分析用人工氣道進行機械通氣治療>48h的患者258例，并發呼吸機相關性肺炎96例，96例中男68例，女28例。年齡16～96歲，平均(52.3±10.5)歲。>60歲老年患者49例(占51.04%)。原發疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)26例，外傷17例，術后26例，腦血管意外12例，肺栓塞2例，格林-巴利綜合征3例，ARDS3例，肺癌4例,支氣管哮喘3例。插管方式：氣管插管改切開32例，保留插管26例,直接氣管切開38例。機械通氣時間2～46天，平均16天。96例患者均接受過侵入性操作(留置導尿管、留置胃管、深靜脈置管)。

1.2診斷標準符合1999年中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標準[1]。

1.3方法按照診斷標準分VAP組和非VAP組，所有病例在住院期間均采用一次性無菌吸痰管從下呼吸道采集痰液標本，按全國臨床檢驗操作規程,培養分離菌種,用法國梅里埃公司生產的VITEK32型全自動微生物鑒定儀進行細菌鑒定及按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)規定方法進行藥敏試驗。分別記錄VAP組和非VAP組以下臨床情況：年齡、性別、上機天數、上機前血糖水平、激素應用情況、休克、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、創傷、手術、昏迷、使用制酸劑、留置胃管、痰培養和藥敏試驗等，并行統計學分析。

1.4數據分析采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。患者的臨床相關因素進行非條件Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1本院重癥監護室VAP發生率37.20%（96/258），VAP組病死率30.12%(29/96),從插管到發生VAP的時間為5～14d，平均(7.5±3.3)d。早發性VAP患者(機械通氣≤4d)23例(占23.96%)，遲發性VAP患者(機械通氣>4d)73例(占76.04%)。非VAP組16.05%(26／162)。感染菌株種類/分布共檢出病原菌150株，其中G－菌70.12%，G+球菌10.31%，真菌19.57%。以銅綠假單胞菌、鮑曼不動菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌為主，分別占22.1％、15.2％、12.3％、9.82％；G－菌耐藥率較高；G＋菌中金黃色葡萄球菌（5％）和溶血葡萄球菌(3％）都為耐苯唑西林葡萄球菌，未發現耐萬古霉素葡萄球菌，同時或先后檢出2種細菌合并感染34例。

2.2危險因素

在本研究VAP患者中，患者的臨床相關因素分析表明，VAP的發生與機械通氣時間、高齡、慢性基礎疾病COPD、昏迷、使用抑酸劑、留置胃管等因素密切相關等作非條件Logistic回歸分析，相比差異有顯著性(P<0.05)提示有統計學意義。3討論

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指應用機械通氣治療48小時后和停用機械通氣拔除人工氣道48小時內發生的肺實質的感染性炎癥，機械通氣的主要并發癥，可造成通氣時間延長或搶救失敗。文獻報道[2]，VAP發病率為9～70%，病死率可高達30～50%。本研究顯示，本組VAP的發生率為37.20%，病死率30.12%；分析本文資料，以下為VAP發生的獨立危險因素：機械通氣時間長、高齡、慢性基礎疾病COPD、昏迷、使用抑酸劑、留置胃管等因素，VAP產生的危險因素分析。

3.1機械通氣時間機械通氣時由于人工氣道的建立破壞了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障加之氣管導管氣囊周圍的分泌物易于淤積和下漏，細菌很容易進入支氣管組織引起感染。這些機制均可增加VAP的發生率，通氣時間每增加1天，其患病率就增加1％～3％[3]本文結果表明，機械通氣>4天，發病73例(發病率占76.04%)，明顯高于非VAP組，所以縮短機械通氣時間對降低VAP發生有重要意義．Craven等[4]研究認為,機械通氣時間延長是VAP發生和病死的主要原因。

3.2與使用抑酸劑如H2受體阻斷劑的使用、留置胃管的關系。抑酸劑如H2受體阻斷劑可改變胃內酸性環境,使腸道病原菌要胃內過度生長繁殖，并通過胃食管反流途徑進入下呼吸道而引起VAP發病。Cook等[5]的研究顯示，胃液pH與VAP的發生率密切相關，當PH<3.2時，VAP的發生率為37%；而PH>5時，VAP的發生率則升至66%。機械通氣患者常需要留置胃管來提供營養、藥物及處理分泌物等。留置胃管可減弱食道下段括約肌功能，致口咽部分泌物滯留及導致胃食管反流，提供了細菌遷移至口咽部的通路，胃內細菌通過胃食管至咽喉部誤吸人下呼吸道。

3.3與高齡老年人由于呼吸系統的結構和功能發生改變,呼吸道分泌型IgA水平下降,纖毛-粘液清除功能減弱,容易造成痰液淤積，細菌不能及時排出。患者年齡越大，VAP發生率越高。本研究中，>60歲老年患者49例,占51.04%。

3.4與基礎疾病，在各種基礎疾病中，COPD被認為是最主要的危險因素。由于COPD患者的氣管和支氣管上皮完整性喪失，粘液清除能力下降，使得銅綠假單胞菌等易于寄植，同時氣管插管或切開則更為寄植菌接種于肺和增殖提供了條件。

3.5與昏迷患者，由于咳嗽、吞咽等保護性反射減弱或消失，容易發生胃液反流，致誤吸和影響呼吸道內分泌物的排出。細菌容易生長和在肺部引起感染。

參考文獻

[1]中華醫學會呼吸學會．醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]．中華結核和呼吸雜志。1999，22(4)：201～202．

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