食管靜脈曲張?zhí)自段?/h1>
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在我國(guó)食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門(mén)脈高壓癥（PHG）患者常見(jiàn)的死亡原因，其病死率達(dá)30%-40%以上[1]。如何有效地控制大出血和預(yù)防再出血降低病死率是我們多年來(lái)不斷探索的課題。近10年來(lái)，用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法很多，各有長(zhǎng)短，經(jīng)過(guò)臨床觀察及研究，得出內(nèi)鏡下食道靜脈曲張結(jié)扎術(shù)（簡(jiǎn)稱EVL）是不能手術(shù)或不愿手術(shù)患者的最佳選擇。EVL是Stiegmann根據(jù)內(nèi)痔的治療原理首創(chuàng)的一項(xiàng)鏡下治療新技術(shù)，可達(dá)到控制急性出血和預(yù)防再出血的目的，緊急止血率達(dá)96%-100%［2］，通過(guò)胃鏡用高彈性橡膠圈對(duì)食管下段的曲張靜脈進(jìn)行套扎，使套扎處組織缺血、壞死、脫落，靜脈內(nèi)血栓形成，血管閉塞，從而達(dá)到止血和預(yù)防出血的目的。其具有簡(jiǎn)單、易行、操作方便、療效切實(shí)可靠、止血率高、靜脈曲張消失快及并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，具有廣泛應(yīng)用價(jià)值，但EVL術(shù)后常因發(fā)生再出血，導(dǎo)致病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，為預(yù)防EVL術(shù)后再出血以達(dá)預(yù)期治療效果，需找出術(shù)后再出血誘因進(jìn)行分析，總結(jié)防范對(duì)策，旨在提高EVL的成功率及效果。
EVL目前已成為預(yù)防、治療食管靜脈曲張出血的一線治療方法，但術(shù)后早期再出血率較高。1994年，國(guó)外SakaiP等對(duì)EVL術(shù)后早期大出血已有報(bào)道，再出血率為18.5%［3］，對(duì)大出血的患者復(fù)查胃鏡實(shí)出血均來(lái)自曲張靜脈上的潰瘍。國(guó)內(nèi)李鵬等研究報(bào)道EVL術(shù)后4-9d早期再出血發(fā)生率為67.7%，28例出血中有17例術(shù)后復(fù)查胃鏡，13例考慮食管曲張靜脈潰瘍出血，占復(fù)查胃鏡數(shù)的76.5%［4］，說(shuō)明結(jié)扎后潰瘍是EVL術(shù)后早期再出血的主要原因。EVL治療后局部粘膜缺血壞死，血栓形成，1-3d后出現(xiàn)1-2mm的淺潰瘍，最后形成瘢痛愈合，使結(jié)扎后的血管腔閉合。由于EVL的結(jié)扎技術(shù)可引起食管粘膜下肌層的損壞及炎癥，如果術(shù)后體位不當(dāng)，胃液及膽法反流可破壞食管粘膜屏障，再加上食管運(yùn)動(dòng)功能障礙致潰瘍面愈合延遲，導(dǎo)致出血。術(shù)后應(yīng)合理使用胃粘膜保護(hù)劑及抑制胃酸藥物，以減少再出血。王秀娣等在報(bào)道中指出EVL術(shù)后由于對(duì)食管粘膜的刺激，部分病人出現(xiàn)咳嗽、惡心、嘔吐。病人如對(duì)術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)領(lǐng)會(huì)不清，潰瘍沒(méi)有完全愈合時(shí)過(guò)早進(jìn)食，特別是含粗纖維飲食可增另食管蠕動(dòng)，引起纖維食物對(duì)血管粘膜的摩擦導(dǎo)致?lián)p傷出血［5］。肝硬化食管靜脈曲張的病人，一般需要反復(fù)結(jié)扎幾次才能明顯緩解。因此，均衡的營(yíng)養(yǎng)飲食尤為重要，專家認(rèn)為低蛋白血病是再出血的重要原因之一[6]，指導(dǎo)病人進(jìn)食優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，提高白蛋白水平，避免飲食因素造成再出血是護(hù)士康復(fù)指導(dǎo)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。需反復(fù)向病人強(qiáng)調(diào)食物對(duì)食管粘膜可引起理化性損傷，任何不合理的進(jìn)食均可能是發(fā)生再出血的因素。楊建毓等報(bào)道，EVL術(shù)后再出血率13.6%［7］。術(shù)后上消化道大出血患者，胃鏡檢查見(jiàn)胃底靜脈曲張并附有血痂，表明食管曲張靜脈被結(jié)扎后，原經(jīng)曲張靜脈流入廳靜脈的血液淤積于胃底靜脈使之壓力驟然升高，最后導(dǎo)致靜脈破裂出血。EVL阻斷了門(mén)靜脈食管側(cè)支循環(huán)，是否會(huì)對(duì)門(mén)靜脈壓力產(chǎn)生影響，江學(xué)良等研究發(fā)現(xiàn)，EVL后多數(shù)病人靜脈曲張消失后門(mén)靜脈壓增加，少數(shù)出現(xiàn)門(mén)靜脈壓下降，其前者再出血率較后者明顯增加［8］。伴有奇靜脈開(kāi)放或擴(kuò)張的病人存在其它的側(cè)支循環(huán)，EVL后血流重新分布，流入新的側(cè)支循環(huán)，使門(mén)靜脈壓力與血流量保持不變。無(wú)廳靜脈開(kāi)放者，其它的側(cè)支循環(huán)少，食管靜脈為門(mén)靜脈高壓分流的主要血管，食管靜脈被結(jié)扎后，血液無(wú)法通過(guò)其他側(cè)支循環(huán)重新分布，從而使門(mén)靜脈血流量增加。因此，對(duì)無(wú)奇靜脈開(kāi)放分流的病人可使用降低門(mén)脈高壓的藥物，如鈣通道阻滯劑、心得安等，以減少再出血。EVL具有外科斷流術(shù)類似的作用，術(shù)后可引起門(mén)靜脈高壓，任何劇烈的活動(dòng)及增加腹壓的運(yùn)動(dòng)都可能迅速升高門(mén)靜脈壓力，沖破結(jié)扎套圈或結(jié)扎創(chuàng)面的血栓而發(fā)生再出血。另外，過(guò)度勞累與情緒激動(dòng)使血壓升高均引起門(mén)靜脈壓力過(guò)高導(dǎo)致再出血等均是不可忽視的因素，應(yīng)予以注意。目前EVL術(shù)后再出血的誘因還有許多不明之處，有待我們進(jìn)一步研究與探討。
術(shù)研究通過(guò)對(duì)EVL術(shù)后患者問(wèn)卷訪談法調(diào)查，進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)EVL術(shù)后再出血的誘因及特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)地分析，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以預(yù)EVL術(shù)后再出血，保證治療成功。隨著臨床研究的不斷深入，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累，EVL成功率有了很大的提高，對(duì)食管靜脈曲張破裂出血患者的治療取得了重大進(jìn)展。通過(guò)加強(qiáng)EVL術(shù)后臨床護(hù)理，對(duì)病人給予正確飲食指導(dǎo)使其認(rèn)識(shí)到充分配合的重要性，并付諸行動(dòng)，可降低再出血發(fā)生率，減少死亡率，EVL術(shù)后再出血的誘因探討及護(hù)理配合將是我們護(hù)理工作者面臨的重要課題。
內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自‥VL）是近年來(lái)開(kāi)展的預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂出血的新方法。與硬化治療（EVS）相比，有操作簡(jiǎn)單，安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用已較為廣泛，但其術(shù)后早期再出血，不僅影響治療效果，而且極大地威脅患者的生命。本文通過(guò)對(duì)100例套扎治療再出血患者的誘因進(jìn)行了分析，并提出了必要的防治措施，減少術(shù)后早期再出血的發(fā)生。
1調(diào)查對(duì)象
本組選取我院2000年1月至2005年1月，肝硬化失代償期食管靜脈中、重度曲張實(shí)施靜脈套扎術(shù)后再出血的患者100例，男性76例，女性24例。年齡30-66歲，平均年齡49歲。出血時(shí)間均在術(shù)后10天內(nèi)。
2調(diào)查方法
自制測(cè)評(píng)表，對(duì)術(shù)后10天內(nèi)再出血的患者采用問(wèn)卷訪談法進(jìn)行測(cè)評(píng)，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)等，術(shù)后再出血發(fā)生時(shí)間。將術(shù)后再出血可能誘因分成五大類，每大類下設(shè)數(shù)個(gè)選項(xiàng)，飲食不當(dāng)（進(jìn)食粗糙、過(guò)硬食物、飽餐、飲酒），活動(dòng)及增加腹壓的動(dòng)作（排便用力、較劇烈惡心、頻繁呃逆、起床用力過(guò)猛），胃食管返流（口服未研磨的大片抗感冒藥、未按醫(yī)囑應(yīng)用抑酸藥），全身狀況（肝功能不良、營(yíng)養(yǎng)狀況差），誘因不明。要求被調(diào)查者按實(shí)際情況進(jìn)行選擇，填寫(xiě)調(diào)查表。由專人負(fù)責(zé)，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)收回，文化程度低，無(wú)法獨(dú)立完成者由家屬或者調(diào)查者，回收率為100%。結(jié)果輸入計(jì)算機(jī)百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
3調(diào)查結(jié)果
3.1再出血發(fā)生時(shí)間
均發(fā)生于術(shù)后第5-10天，其中第5天8例，第6天22例，第7天45例，第8天10例，第9天8例，第10天7例。可見(jiàn)術(shù)后一周是早期再出血發(fā)生的高危時(shí)期，也是預(yù)防再出血的關(guān)鍵時(shí)段，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的據(jù)理和病情觀察。
3.2導(dǎo)致再出血的可能誘因
4討論及對(duì)策
4.1原因分析
4.1.1術(shù)后1周是早期再出血發(fā)生的高危時(shí)期
一般在EVL術(shù)后1周，套扎組織脫落，留下淺潰瘍，至術(shù)后2周創(chuàng)面基本愈合。在此期間多種因素可誘發(fā)再出血。在我們觀察的100例再出血患者中，再出血均發(fā)生于術(shù)后第5-10天，其中以術(shù)后第7天達(dá)高峰，占45.0%。此期恰為套扎組織脫落前后，而患者這時(shí)多已無(wú)任何不適，最易被患者和醫(yī)護(hù)人員忽視，在某種誘因的作用下，極易導(dǎo)致再出血。
4.1.2飲食不當(dāng)是導(dǎo)致術(shù)后再出血的主要誘因
粗糙堅(jiān)硬、高纖維素及未經(jīng)仔細(xì)咀嚼的食物，易劃破套扎部位或機(jī)械摩擦造成套扎圈過(guò)早脫落而形成創(chuàng)面引起再出血。本組100例早期再出血患者中，有42例與飲食不當(dāng)有關(guān)，且出血量大，愈后極差。這42例患者中，老年男性患者居多，這些患者往往主觀固執(zhí)，不遵醫(yī)囑及護(hù)士的飲食指導(dǎo)，加之家屬遷就，造成隨意進(jìn)食自己喜愛(ài)的食物而致大出血。如本組1例老年男性農(nóng)民患者，于術(shù)后第7天堅(jiān)持要進(jìn)食自己喜愛(ài)的花生米，責(zé)任護(hù)士耐心地為他講解飲食不當(dāng)可能造成的危害，并加以制止，但因老人執(zhí)意不聽(tīng)，其妻又抱著憐憫、僥幸的心理，趨護(hù)士離開(kāi)過(guò)快過(guò)量食用，滿足其食欲，結(jié)果導(dǎo)致大出血而死亡，教訓(xùn)深刻。故飲食護(hù)理是術(shù)后康復(fù)護(hù)理工作的重點(diǎn)。
4.1.3任何增加腹壓的動(dòng)作均可造成術(shù)后再出血
EVL術(shù)可能起到與外科斷流術(shù)類似的作用，術(shù)后可引起門(mén)脈壓升高。因此術(shù)后2周愉若輸液控制不當(dāng)，用力排便、咳嗽、飽餐、惡心、頻繁呃逆、某些藥物刺激，起床用力過(guò)猛、過(guò)度彎腰、勞累等，均可使腹壓增大，迅速升高門(mén)脈壓力，沖破套扎圈或套扎創(chuàng)面處血栓而發(fā)生再出血。活動(dòng)能引起心率加快，心排出量增加，靜脈回流血量增加，門(mén)脈壓升高，從而使曲張變薄的靜脈更易破裂，勞累后可消耗體內(nèi)大量的能量，可使食管粘膜細(xì)胞內(nèi)的ATP水平下降，細(xì)胞內(nèi)能量?jī)?chǔ)備不足，而使粘膜易于受損，引起再次出血。
4.1.4胃食管返流是引起術(shù)后再出血的因素之一
胃食管返流時(shí)，返流物胃酸、膽汁可破壞食管粘膜屏障使套扎創(chuàng)面糜爛導(dǎo)致再出血。
4.1.5全身狀況不容忽視
本組資料顯示，EVL術(shù)后早期再出血與患者肝功及營(yíng)養(yǎng)狀況有較密切的關(guān)系。由于肝功能差，導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙，局部血栓開(kāi)成能力不良，同時(shí)白蛋白減少及營(yíng)養(yǎng)狀況較差，組織再生修復(fù)能力減弱，以及醛固酮升高，水鈉潴留使門(mén)脈壓升高，以致套扎后形成的創(chuàng)面不昀愈合，而易發(fā)生再出血。
4.2對(duì)策
4.2.1術(shù)后早期嚴(yán)密觀察再出血的征象
EVL術(shù)后2周內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度警惕，嚴(yán)密觀察早期再出血的發(fā)生，觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、有無(wú)惡心、嘔吐、煩躁不安等，向患者及家屬反復(fù)宣傳術(shù)后康復(fù)護(hù)理的要求，避免各種誘發(fā)因素。
4.2.2注重飲食知識(shí)教育
護(hù)士除對(duì)患者進(jìn)行飲食知識(shí)教育，讓其充分理解與積極配合，家屬的教育不容忽視，使他們懂得堅(jiān)持飲食控制在術(shù)后疾病康復(fù)中的重要性，與我們共同監(jiān)督，督促患者嚴(yán)格按飲食計(jì)劃進(jìn)食。飲食計(jì)劃為
（1）術(shù)后先禁食，讓病人平臥，頭偏身一側(cè)，避免嘔吐物誤入氣管引起窒息。（2）嘔血停止或禁食24小時(shí)后，不再出血即給易消化高蛋白、低鹽低脂肪和冷流質(zhì)飲食。如牛奶、稀粥、魚(yú)湯、米糊等食物，要待涼后再吃，避免因熱血管擴(kuò)張引起出血。此時(shí)患者由于食欲較差，盡量做到少食多餐。（3）出血停止后2-3天，選擇營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、細(xì)軟、對(duì)胃腸無(wú)刺激，待涼后用餐，保證攝入足夠的熱能，蛋白質(zhì)和維生素。交待病人不要吃生硬、油炸、辛辣刺激性食物，如燒餅、油條、辣椒等。（4）停止出血4天后，如不再出血，可給優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素等半流質(zhì)食物。如面條、雞蛋、餛飩、水餃等，少用甜食，以免引起胃酸分泌過(guò)多，出現(xiàn)燒心、食欲不振、加重病情。（5）囑病人少飲酒。正常情況下，酒精很少引起食管粘膜出血，但在肝硬化，食管靜脈曲張的情況下，食管粘膜的防御保護(hù)修復(fù)功能下降，酒精可直接引導(dǎo)起食管粘膜的損傷。另外，酒精可降低食管下括約肌功能，使返流增加，胃酸、胃蛋白酶、膽汁等均可加重食管粘膜的損傷，導(dǎo)致食管靜脈再次破裂出血。生活方式中最困難和最易受挫折的是改變飲食習(xí)慣，對(duì)性格固執(zhí)的老年人更是可想而知，因此，在臨床護(hù)理工作中，要善于利用各種機(jī)會(huì)，采取多種形式對(duì)患者反復(fù)進(jìn)行宣傳教育和指導(dǎo)，如將術(shù)后適宜飲食的種類和禁忌飲食的種類書(shū)面列出，使患者及家屬都一目了然，心中有數(shù)，并加強(qiáng)巡視、觀察監(jiān)督，引導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病，克服自身性格及生理上的弱點(diǎn)，提高自我控制的能力，保證EVL術(shù)有效實(shí)施。
4.2.3加強(qiáng)護(hù)理減少各種導(dǎo)致腹壓升高的因素
患者應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，保證充分臥床休息，1周內(nèi)限制活動(dòng)，協(xié)助做好生活護(hù)理，2周內(nèi)在允許范圍內(nèi)活動(dòng)，謝絕或減少探視。1個(gè)月內(nèi)適度活動(dòng)，避免體力勞動(dòng)，合理安排休息與生活防止疲勞。術(shù)后給予心得安或靜脈點(diǎn)滴生長(zhǎng)抑制素衍生物善得定等以降門(mén)脈壓，同時(shí)應(yīng)掌握液體滴入的速度（60滴/分）加入量（＜2000ML/日），嚴(yán)防血容量過(guò)高，引起門(mén)脈壓力過(guò)高而致出血。注意飲食應(yīng)少量多餐，避免暴飲暴食，保持大便通暢，遇有便秘者適當(dāng)給予緩瀉劑；惡心嘔吐者應(yīng)用鎮(zhèn)吐劑；呃逆者及時(shí)給予指壓或針刺攢竹穴，也可給予阿托品0.5毫克雙側(cè)足三里穴位注射。指導(dǎo)患者根據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣服，防止受涼感冒，有咳嗽者應(yīng)及時(shí)鎮(zhèn)咳并積極治療原發(fā)病，以避免腹壓升高。
4.2.4控制引起再出血的其他不良因素
臨床護(hù)理中，應(yīng)給患者取斜坡臥位，頭高腳低，以減輕食管壓迫感并減少返流，遵醫(yī)囑及時(shí)給予食管粘膜保護(hù)劑及靜滴抑酸劑，如法莫替丁、洛賽克促進(jìn)潰瘍愈合，避免使用對(duì)套扎創(chuàng)面及胃有刺激的藥物。術(shù)前應(yīng)協(xié)助檢查凝血酶原時(shí)間及出凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)。術(shù)后注意觀察患者嘔吐、便血情況，每小時(shí)測(cè)血壓，尿量直至平穩(wěn)。定期檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及尿素氮。對(duì)肝功能及營(yíng)養(yǎng)狀況較差者，及時(shí)應(yīng)用維生素K1和人血白蛋白等，以改善凝血機(jī)制及營(yíng)養(yǎng)狀況，提高組織修復(fù)能力，做好防范處理。
總之，EVL術(shù)后早期再出血是最嚴(yán)重也是導(dǎo)致EVL術(shù)失敗的并發(fā)癥。因此，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施EVL術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)防范，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。根據(jù)患者的具體情況，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，盡量減少術(shù)后早期再出血，將使我們實(shí)施EVL術(shù)的危險(xiǎn)性大大降低，提高EVL術(shù)的成功率。
