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完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)（TEP）是腹腔鏡疝修補(bǔ)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，由美國肯塔基大學(xué)的Mckernan醫(yī)生在1993年所建立的。我們發(fā)現(xiàn)TEP與后進(jìn)路修補(bǔ)在理念和手術(shù)層面幾乎完全一致，只是后者的切口較大，且僅為單側(cè)修補(bǔ)。但TEP手術(shù)須全麻，費(fèi)用較高，對(duì)嵌頓疝湖泊巨大滑疝等不適宜，且其學(xué)習(xí)曲線也較大。因此，能否在直視下小切口，在腰麻甚至局麻下完成雙側(cè)疝手術(shù)成為我們的研究目標(biāo)。筆者對(duì)下腹正中后進(jìn)路小切口修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝疝的方法進(jìn)行了不斷完善。臨床實(shí)踐表明，開放式TEP方法簡明、快捷，療效確切。對(duì)手術(shù)器械要求不高，經(jīng)過規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)后，易于掌握。現(xiàn)介紹如下。
1手術(shù)原理
開放式TEP手術(shù)屬猴進(jìn)路腹膜前修補(bǔ)，經(jīng)下腹正中切口入路，在腹直肌深面，建立間隙、處理疝囊、壁化精索、放置一較大張補(bǔ)片，完全遮蓋住恥骨肌孔的存在或潛在的缺陷，借助于腹內(nèi)壓力，將網(wǎng)片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間，術(shù)中要在腹膜前分離出相應(yīng)的間隙，不需要縫合固定補(bǔ)片，因此并不復(fù)雜和費(fèi)時(shí)。
2手術(shù)適應(yīng)癥
成人雙側(cè)腹股溝直疝、斜疝，股疝，復(fù)雜的腹股溝疝包括巨大疝、滑疝、多發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝等。
3麻醉、體位及手術(shù)方法
3.1麻醉可采用連續(xù)椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或局部浸潤麻醉等多種方法。仰臥位，頭低腳高，并向患側(cè)傾斜5。左右。術(shù)者位于疝的對(duì)側(cè)。
3.2方法取下腹正中切口(下起恥骨聯(lián)合上方lem，向上約4～6cm)，按層依次切開皮膚、皮下組織(圖1)。
3.2.1腹膜前間隙的解剖及游離切開腹直肌前鞘，從腹白線進(jìn)入。牽開腹直肌其下方為腹橫筋膜及腹膜前脂肪層(此處無腹直肌后鞘結(jié)構(gòu))，縱形切開腹橫筋膜，向外側(cè)分離，用拉鉤將腹橫筋膜提起，繼續(xù)向外側(cè)直至顯露腹壁下血管，再分別顯露：髂恥束，恥骨梳韌帶和髂血管等結(jié)構(gòu)。
3.2.2尋找和處理疝囊在解剖建立腹膜前間隙的過程中即可發(fā)現(xiàn)疝的所在位置：(1)若為直疝，在腹壁下m管內(nèi)側(cè)可見有腹膜凸起，可用兩把Alis鉗對(duì)抗?fàn)恳瑢⒄麄€(gè)疝囊分離出來。在疝囊游離后，將其折疊連續(xù)內(nèi)翻縫合(圖2)。(2)若為斜疝，在腹壁下血管外側(cè)的內(nèi)環(huán)口可見斜疝的起始部分(圖3)，即突向腹股溝管的腹膜(疝環(huán))，若疝囊較小，可向外側(cè)分離拉出整個(gè)疝囊，多數(shù)情況下需要在內(nèi)環(huán)口處切開腹膜，回納疝囊內(nèi)容物后，用血管鉗提起疝囊，在疝囊頸部高位離斷，用2一O可吸收縫線連續(xù)縫合近端疝囊頸腹膜，疝囊遠(yuǎn)端徹底止血后敞開。(3)股疝位置更深在髂恥束下方，髂血管內(nèi)側(cè)可見凸起的疝囊頸，可切開后還納疝內(nèi)容物，再橫斷疝囊，連續(xù)縫合。
3.2.3壁化精索精索走行于內(nèi)環(huán)的下方(即斜疝疝囊的下方)可用一闌尾鉗或Alis鉗提起精索，以利于牽引。需要指出的是，此處的精索沒有提睪肌，精索與輸精管分離行走，前者繼續(xù)向上至腎血管，后者向下內(nèi)至精囊腺。將精索和輸精管自內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近端至少游離8cm，使其與下方緊貼的腹膜分開，即所謂的“壁化精索”(parietalizationofthespermaticcord)。目的是使補(bǔ)片放置在精索和腹膜之間。無論直疝還是斜疝，均需要將精索壁化。待此操作完成后，內(nèi)環(huán)、直疝三角及股疝區(qū)均在此間隙游離范圍內(nèi)。髂外、腹壁下及死冠等血管搏動(dòng)均可清楚看到或捫及。
3.2.4補(bǔ)片放置及固定一般使用聚丙烯網(wǎng)片、大小要求至少8cm×13cm。直視下準(zhǔn)確放置、展平補(bǔ)片，要求補(bǔ)片能覆蓋整個(gè)恥骨肌孔缺損。可用補(bǔ)片釘合器將其固定于恥骨梳韌帶內(nèi)上l/3和Henle韌帶(1～2釘)。預(yù)成型的3D補(bǔ)片更易放置和固定。
一側(cè)手術(shù)完成后術(shù)者轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)做另一側(cè)的手術(shù)。雙側(cè)手術(shù)完成后依次縫合腹壁各層。不放置引流，術(shù)后常規(guī)用冰袋壓迫切口2～4h。
4討論
4．1腹膜蒔間隙的創(chuàng)建要點(diǎn)本手術(shù)修補(bǔ)的前提是正確的游離和建立腹膜前間隙，因此，找尋正確的層次是本手術(shù)的關(guān)鍵。腹膜前間隙的游離必須在切開腹橫筋膜后進(jìn)行，用拉鉤將腹橫筋膜提起，在直視下見到腹壁下血管，如果在腹橫筋膜上方游離則可能造成此血管的損傷而影響手術(shù)。若遇疝囊巨大，以手指或紗布鈍性游離的方法所創(chuàng)建間隙不夠充分時(shí)，我們的做法是：用一次性擴(kuò)張球囊擴(kuò)張法，具體是用8號(hào)無菌手套，中指前端剪一缺口，綁扎除中指外其余四指，翻轉(zhuǎn)手套，在開口處結(jié)扎，另用15號(hào)導(dǎo)尿管自中指缺口處插入，將尿管與中指套捆綁后，置人腹膜前間隙內(nèi)，注入擴(kuò)張球囊內(nèi)空氣500～800mL后，均勻擴(kuò)張?jiān)撻g隙，迅速建立起一足夠大、出血少的操作空間。
4.2壁化精索的作用及意義在內(nèi)環(huán)下方將精索和輸精管從腹膜分離，并向下深面游離約6～8cm，使精索貼向腹壁。此操作是為了將大張補(bǔ)片能夠完整放人至在腹股溝區(qū)域，因?yàn)榫髟九c后腹膜相連，向下轉(zhuǎn)向前方，從腹股溝管穿出腹壁。如果沒有壁化精索則補(bǔ)片需剪開，精索才能通過，這可能為斜疝的復(fù)發(fā)埋下了隱患。植索腹壁化后，使補(bǔ)片放置在精索與腹膜之間，對(duì)腹股溝區(qū)恥骨肌孔保護(hù)也更加徹底。
4.3死冠血管意義有部分人存在腹壁下血管的恥骨吻合支與閉孔血管形成的吻合環(huán)，稱為“死冠(coronamortls)”，該血管通常位于股靜脈的內(nèi)側(cè)(圖4)，跨過恥骨梳韌帶走向閉孔血管，在腹膜前間隙的分離及固定補(bǔ)片過程中有可能傷及死冠血管。若這一血管被損傷，由于其是動(dòng)脈環(huán)(兩端都與動(dòng)脈相聯(lián)，即腹壁下動(dòng)脈和閉}L動(dòng)脈)，血管回縮而常造成嚴(yán)重的出血。因此本手術(shù)要求腹膜前間隙游離要在直視下完成，在恥骨梳韌帶釘合時(shí)要用手指觸摸其下方無動(dòng)脈搏動(dòng)方可釘合。一旦有出血須兩邊結(jié)扎(腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈)才能徹底止血。
4.4本術(shù)式的特點(diǎn)(1)手術(shù)人路為腹膜前疝修補(bǔ)如同TEP手術(shù)人路，在理念上更合理，補(bǔ)片置在腹膜前間隙并覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，實(shí)現(xiàn)全腹股溝區(qū)修補(bǔ)。尤其適用于巨大疝、腹橫筋膜缺損嚴(yán)重的斜疝、直疝或復(fù)合疝。(2)單一切口同時(shí)修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝疝，操作簡單，無需切開腹外斜肌腔膜，不解剖腹肢溝管，可避免損傷神經(jīng)和輸精管，不影響腹股溝管內(nèi)環(huán)“百葉窗”(Shutter)和“吊帶”(sling)關(guān)閉機(jī)制。另外，腹膜前間隙為相對(duì)無神經(jīng)層面，補(bǔ)片放置在此間隙后可借助腹內(nèi)壓的作用固定而不至移位，減少縫合，術(shù)后慢性疼痛和睪丸炎癥的發(fā)生率明顯降低，最大限度的減少手術(shù)創(chuàng)傷。(3)對(duì)常規(guī)的開放手術(shù)后的復(fù)發(fā)疝較為適合，從其原手術(shù)人路的后方進(jìn)入，避開了原腹股溝區(qū)的瘢痕，手術(shù)入路清晰，手術(shù)難度降低。(4)有下腹部手術(shù)史者，可從原切口切開進(jìn)入，無須重新選擇切口。尚能在進(jìn)行下腹部其他手術(shù)的同時(shí)行疝修補(bǔ)。我們采用此手術(shù)方法已對(duì)50余例超過100多側(cè)的疝進(jìn)行了修補(bǔ)，隨訪時(shí)間最長的已超過2年．療效確切。我們將進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪。
總之，本方法由于在直視下用普通器械完成，因此比腔鏡下的TEP方法學(xué)習(xí)曲線更短，手術(shù)耿建明、快捷，療效確切。