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1中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對椎動脈型頸椎病的認識
中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古典醫(yī)籍中沒有CSA的病名,有關(guān)論述主要散見于“痹證”、“眩暈”、“頸肩痛”等條目之下。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于本病病因病機的認識主要有:①風(fēng)寒濕邪侵襲。《素問•至真要大論》說:“諸痙項強,皆屬于濕”;“濕淫所勝……病沖頭痛,目似脫,項似拔”。《靈樞•大惑論》說:“故邪中于項,因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)。腦轉(zhuǎn)則引目系急,目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。由于頸部感受風(fēng)寒濕邪,使局部血液循環(huán)障礙,代謝產(chǎn)物堆積,刺激椎動脈或交感神經(jīng)而引起頸椎病。②氣血循環(huán)失常。《類證治裁》說:“肩背痛,不可回顧,此手太陽經(jīng)氣郁不行,宜風(fēng)藥散之”。太陽經(jīng)循肩背,與頸椎直接相連,其氣郁結(jié),氣血循行受阻,不能榮養(yǎng)頸椎,可導(dǎo)致椎間盤變性,頸椎失穩(wěn),關(guān)節(jié)錯縫,刺激椎動脈及交感神經(jīng)引起頸椎病。另外,心主血脈,血液在脈道中運行亦依賴于心氣的推動,心氣虛衰則無力鼓動血脈,心血不能上承,則頸項失榮而痛,清竅失養(yǎng)而暈,故《內(nèi)經(jīng)》云:“脈弗榮則筋急”,《雜病源流犀燭》云:“筋急之原由血脈不榮于筋之故也”。③勞損。《證治準(zhǔn)繩》云:“頸痛頭暈非是風(fēng)邪,即是氣挫,亦有落枕而成痛者……由挫閃及久坐而致頸項不可轉(zhuǎn)移者,皆由腎氣不能生肝,肝虛無以養(yǎng)筋,故機關(guān)不利”。認為諸如閃挫、久坐、失枕等慢性勞損因素均可引起頸椎退變失穩(wěn),阻遏氣機,氣停血瘀痰阻,導(dǎo)致頸項疼痛,清竅失養(yǎng)形成頸椎病。④頸部姿勢不良。《張氏醫(yī)通》云:“有腎氣不循故道,氣逆夾脊而上,至頭肩痛。或觀書對奕久坐而致脊背痛”。指出長期低頭伏案,頸部負荷過度可致頸椎病。⑤外傷。唐•藺道人認為損傷可致“筋骨差爻,舉動不能”。即頸部外傷后可遺留關(guān)節(jié)錯位,椎體失穩(wěn),引發(fā)頸椎病。⑥頸肌痙攣。《證治準(zhǔn)繩》說:“頸項強急之證,多由邪客三陽經(jīng)也,寒搏則筋急,風(fēng)搏則筋弛,左多屬血,右多屬痰”。認為頸部肌肉肌力不平衡,易導(dǎo)致頸椎力學(xué)失衡引起關(guān)節(jié)錯位而發(fā)生頸椎病。綜上觀之,本病乃是本虛標(biāo)實之證,多由虛實兼雜合而為病。其本為肝腎虧虛,氣血衰弱,標(biāo)為風(fēng)、寒、濕邪侵襲及痰濕、瘀血阻滯,同時七情內(nèi)傷、勞損、外傷等亦是發(fā)病的重要因素。
2中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對椎動脈型頸椎病的治療
2.1牽引治療牽引療法是治療CSA的有效方法之一,頸椎牽引能限制頸椎活動,解除肌肉痙攣,糾正椎后關(guān)節(jié)的錯位,增大椎間隙及椎間孔,改變頸椎負荷力線,減輕鉤椎關(guān)節(jié)骨刺對椎動脈的刺激,使在橫突孔中的椎動脈扭曲獲得解除,改善椎動脈的供血量。但目前對牽引角度、力度、方向和時間仍無明確的定論,各家所言較多。如周章武〔1〕認為牽引時應(yīng)后伸15°,可縮短橫突間距離,避免椎動脈受牽拉,力值以3~12kg,時間以15~30分鐘為宜。而比較具有代表性的是施杞〔2〕報告通過尸體頸椎標(biāo)本建立正常與損傷頸椎力學(xué)模型后,觀察并比較了不同的牽引對頸椎的生物力學(xué)的影響,結(jié)果提示頸椎牽引以前屈15~25°,重量為4~6kg較為理想。
2.2手法治療運用手法治療CSA是中醫(yī)治療的一大特色,認為其病變和中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)描述的“骨錯縫”、“筋出槽”有關(guān)。大量的臨床報道表明,正骨、矯正與運動關(guān)節(jié)類手法具備糾正“骨錯縫”、“筋出槽”之獨特效應(yīng),具有積極的病因病理上的治療作用。推拿按摩治療頸椎病的作用主要在于:①疏通經(jīng)絡(luò),止痛止麻。②加寬椎間隙,擴大椎間孔,整復(fù)椎體滑脫,解除壓迫。③松解神經(jīng)根及軟組織粘連,消除炎癥、水腫等,解除痙攣,改善血液循環(huán),緩解癥狀。具體手法有摩、揉、點、松、扳法等,分理筋與正骨手法,前者注重摩揉點松,后者在上提頸部時,利用患者體重對抗?fàn)恳?進行多次間歇性拔伸和旋轉(zhuǎn),從而加強頸部血液灌注而改善癥狀。傳統(tǒng)的手法治療該病,是在頸部放松手法的基礎(chǔ)上,再行頸部的拔伸旋轉(zhuǎn)扳法,一般認為聽到“咔塔聲”是這一手法成功的標(biāo)志。但是對于手法治療爭議最大地是關(guān)于旋轉(zhuǎn)手法的應(yīng)用,目前大量的基礎(chǔ)研究對旋轉(zhuǎn)類手法治療CSA提出疑問,指出旋轉(zhuǎn)手法對C1、2作用明顯,而對C3、4、5作用較小,而臨床上C1~6錯位皆可引起CSA;同時發(fā)現(xiàn)頭頸部的極度旋轉(zhuǎn)可影響椎動脈的血液供應(yīng),甚至可使椎動脈閉塞,造成損害,特別是旋轉(zhuǎn)至極限時,部分實驗標(biāo)本的椎動脈血流幾乎完全停止,而臨床上常用的旋轉(zhuǎn)手法正是旋轉(zhuǎn)至極限時施以旋扳的力量以糾正錯位的小關(guān)節(jié),故椎動脈的受壓幾乎不可避免,對有血管變異的患者,容易引起意外。因此有醫(yī)家認為旋轉(zhuǎn)手法易致椎動脈內(nèi)膜下撕裂、血腫、血管周圍出血、血栓形成、椎動脈痙攣等,故主張運用于各種姿勢下轉(zhuǎn)頸試驗陰性的患者,而對于急性期則嚴禁使用。封建國〔3〕認為,頸椎拔伸旋轉(zhuǎn)扳法具有盲目性,且旋轉(zhuǎn)的頸椎節(jié)段和方向都難于控制,患者依從性差。他采用擴胸松骨及仰臥拉拔伸手法治療CSA,并認為這是在扶正中祛邪,在祛邪中扶正,可以避免旋轉(zhuǎn)手法潛在的副作用,患者依從性好。可使拔伸應(yīng)力更好地集中于頸椎病多發(fā)的下位頸椎,有利于頸椎縱向內(nèi)在力學(xué)的平衡,使屈曲的椎動脈保持通暢。李勝利等〔4〕用定點順勢扳法,避免了常見手法之不足,他依賴準(zhǔn)確觸診,結(jié)合頸椎X線片,確定移位節(jié)段,施手法時使患者頸部轉(zhuǎn)向患側(cè)而不是向健側(cè),在輕度牽引下,順著患者主動旋轉(zhuǎn)的趨勢,因勢利導(dǎo),輕輕提扳,整個操作輕靈巧妙,可避免關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的拉傷,不致產(chǎn)生醫(yī)源性損傷。然而另一方面,有的醫(yī)家在實踐中運用旋轉(zhuǎn)和側(cè)扳手法治療CSA卻又獲得良好的效果,且越是急性期患者,治療效果越好。因此關(guān)于旋轉(zhuǎn)手法的應(yīng)用,到目前為止仍沒有一個統(tǒng)一的認識。但不論何種治療方法,均切忌使用蠻力大幅度的旋轉(zhuǎn)手法,尤其是對伴有椎動脈變異、動脈硬化明顯、高血壓等患者要慎用。施杞〔5〕亦同時指出反復(fù)旋轉(zhuǎn)頸部只會加重關(guān)節(jié)面磨損,使突出物更易刺激椎動脈和交感神經(jīng),故當(dāng)慎用旋轉(zhuǎn)手法,可采用“拔伸牽引前俯后仰點按法”代替之。
2.3針灸治療運用針灸補虛瀉實,通過疏通臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,作用于“神氣之所游行出入”的經(jīng)絡(luò)腧穴,阻斷或轉(zhuǎn)移心神對疼痛刺激的感知作用,達到“住痛移疼”的目的,這是針灸產(chǎn)生即時鎮(zhèn)痛效應(yīng)的基礎(chǔ),同時也可以減輕或阻斷疼痛刺激本身加重氣血運行障礙的惡性循環(huán)。岑玉文等〔6〕通過取穴頸夾脊、百會、風(fēng)池輔以阿是穴、肩井治療15例CSA,有效率為86.7%,認為針灸治療可改善組織微循環(huán),促進炎癥的吸收,緩解肌肉痙攣,改善椎動脈系統(tǒng)對腦部的血液供應(yīng),以緩解癥狀。林威等〔7〕認為該病在于諸虛而清空失養(yǎng)。故治療在補虛求本的基礎(chǔ)上,又務(wù)使經(jīng)絡(luò)舒通,氣血暢達,于“通”上作文章,其采用三通法同時予以針灸、艾灸和刺絡(luò)拔血,比單純毫針法作用更全,療效更好。錢偉華等〔8〕以溫針灸頸夾脊穴為主,同時配合風(fēng)池、百合、太沖疏風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛,有明顯改善血流動力學(xué)的作用,有效地緩解臨床癥狀,總有效率達95%。夏陽〔9〕用頭針治療本病,認為頭針較藥物,具有療效好、操作方便的特點,是一種治療CSA的好方法。任小英〔10〕則用耳針取皮質(zhì)下、腎上腺、交感和神門等穴亦取得明顯的效果。
2.4中藥治療由于西藥在本病的治療方面主要以擴血管藥物為主,如尼莫地平、脈通、維腦路通、西比靈、西其汀、利多卡因、能量合劑、甘露醇以及一些營養(yǎng)腦細胞藥物合劑等。這些藥物療效常不能令人滿意,易反跳,副作用較大。因此運用中藥治療本病是目前最有效和常用的方法之一,在治療本病上具有極大的優(yōu)勢。①有效性:中藥治療本病療效明顯,據(jù)文獻報道,有效率約在95%;②可補性:在選用手術(shù)治療失敗后或療效不全時,中藥往往可以補救,部分病例可有顯著的效果;③持續(xù)性:根據(jù)本病進行性、反復(fù)性退變的特點,運用中藥長期治療,可寓防于治,集預(yù)防、治療和康復(fù)于一體。潘之清等〔11〕將CSA分為肝陽上亢、痰濁中阻、氣血虛弱、肝腎不足、痰瘀交阻五型,分別采用羚角鉤藤湯、半夏天麻白術(shù)湯、八珍湯、金匱腎氣丸(或知柏地黃丸)等治療。丁諤〔12〕在承認現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CSA局部病變認識的同時,以中醫(yī)學(xué)的整體觀念為指導(dǎo),認為本病不僅是頸椎骨骼、間盤、血管等的局部病變,更是全身病變在頸椎的集中反應(yīng)。因此,在治療中不僅要注意局部,更強調(diào)全身用藥。提出臟腑不足,氣血瘀滯是CSA的中心病機,并將本病分為氣虛血瘀、腎虛肝旺、濁痰中阻等三種證型,以自行研制的頸椎活血片為基礎(chǔ)用于臨床治療取得了很好的療效。李飛躍〔13〕總結(jié)名老中醫(yī)李國衡治療CSA經(jīng)驗,辨證分型腎虛肝旺、氣血兩虛、氣虛瘀滯、痰濕阻滯,分別用益氣通脈湯、加味八珍湯、補陽還五湯、溫膽湯等治療,療效顯著,經(jīng)驗獨特。樂北治等〔14〕根據(jù)浙江名老中醫(yī)周林寬經(jīng)驗對147例辨證分型為氣滯血瘀、痰瘀交阻、風(fēng)陽上亢的患者進行治療,結(jié)果總有效率為92.5%。上海名醫(yī)石仰山遵循“無痰不作眩,無虛不作眩,無瘀不作眩”的中醫(yī)理論,研制出椎脈回春湯,邱德華〔15〕應(yīng)用該方法治療162例CSA,總有效率為93.21%。姚源璋〔16〕運用張仲景《傷寒雜病論》中治療痹證的方法治療35例CSA,結(jié)果治愈57.13%,有效率為100%。江姜〔17〕從風(fēng)痰立論,以半夏天麻白術(shù)湯治療CSA,優(yōu)良率達91.4%。蔣建民〔18〕宗《內(nèi)經(jīng)》“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”之理,運用滋腎平肝、化痰通絡(luò)法治療50例CSA取得良效。楊友發(fā)〔19〕認為CSA病因病機不外乎精血不足,痰瘀互結(jié),肝風(fēng)上擾,故用理肝化瘀法治療32例,結(jié)果治愈率71.88%,總有效率87.5%。于竹力〔20〕以腎虛為本,血瘀為標(biāo),采用補腎化瘀法治療CSA,療效滿意。李柏冬等〔21〕認為本病機理是血痰阻滯,經(jīng)絡(luò)不通,血流不暢,腦失所養(yǎng),擬健脾祛痰化瘀法治療,總有效率為88.88%。
2.5物理治療CSA在物理治療上目前主要有藥蠟外敷、紅外線頻譜照射、低周波、電中頻、超聲波、超激光、高壓氧、體外反搏、局部中藥熱敷或中藥離子導(dǎo)入等方法,臨床效果比較確切,可以充分改善頸部循環(huán),減輕肌肉攣縮,促進血流加速,緩解疲勞。如吳彌群〔22〕應(yīng)用分米波治療3例,治愈率48.84%,總有效率為90.7%。黃美連等〔23〕用溫?zé)崾降椭懿ㄖ委?04例,通過低頻電刺激,促進血液循環(huán),使炎性物質(zhì)和水腫吸收,解除肌肉痙攣,同時產(chǎn)生內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì),起到明顯的止痛效果,有效率為97.1%。史文紅等〔24〕采用電刺激小腦頂核的方法治療49例,有效率為93.9%。
2.6綜合治療現(xiàn)已較多地被臨床應(yīng)用,并逐漸成為治療CSA的主流方法,能起到比單純療法更好的效果。目前多采用中藥、理療、推拿、針灸甚至心理等療法進行綜合治療。
3小結(jié)
綜上所述,對于椎動脈型頸椎病,中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖然沒有一個準(zhǔn)確的病名,但是在浩瀚如煙的中醫(yī)典籍中,對其的病理認識和治療已經(jīng)有著豐富的記載,今人治療本病大多以古人之理論加以應(yīng)用與發(fā)揮,從而使得對該病的認識和治療不斷發(fā)展和深入,本文所參考文獻只是其中的滄海一粟。因此作者認為,在西醫(yī)迅速發(fā)展的今天,我們?nèi)詰?yīng)堅守傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)這一廣闊天地,充分挖掘古人留給我們的遺產(chǎn),使我們在認識與治療該病上更上一層樓。